门诊病历书写要求及注意事项
一、门诊初诊病历的书写要求
门诊初诊病历(紫边首页)：
（1）就诊日期
（2）就诊科室
（3）药物过敏
（4）主诉：扼要记录病人就诊的主要症状及持续时间。

（5）现病史：确切记录病人的患病经过情况，对重要的阴性症状也要询问并加以记录，对发病以来在外院就诊的情况应
该记载，要突出重点和特点。

（6）既往史：对重要的过去病史和家族病史应扼要记录（包括与现病史有密切关系的阴性病史）。

（7）体格检查：一般情况，浅表淋巴结，本专科的查体项目，与疾病有关的常规查体不能漏项。

（8）特殊检查：指已在外院进行的有参考价值检查结果。

（9）初步诊断或印象：将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要病排列在前，次要病排列在后。

不能明确诊断的
应在写出待查
（10）处理与意见：建病历“√”，并写明日期；需做的辅助检查项目；所用药品（名称、剂量、单剂量、具体用法、
总剂量），建议治疗方法，开住院证等，以及其他重要医
嘱（如请他科会诊或请病人到其他医院就诊等）。

（11）医师签名：要签全名，字迹务求清楚易辨。

以上需按格式逐项书写，不得遗漏，当患者未来时，需记录代诊者关系，并追问相关情况，尽可能记录。

二、复诊病历的书写要求：
㈠、连日就诊、复诊
（1）就诊日期就诊科别；
（2）新续页纸必须填写患者姓名、病案号
（3）主诉应记录:“病史同前”
（4）记录前次各项检查回报结果
（5）综合分析检查结果后，写出诊断意见
（6）进一步处置或继续观察、注意事项等
（7）患者三次来诊未能确诊者，需向专家门诊医师请示，专家门诊医师有责任指导进一步检查处理意见。

㈡、间隔一段时间后复诊
⑴新添病历续页纸必须填写患者姓名、病案号
⑵就诊日期就诊科别
⑶需按主诉、现病史项目书写
重点记录：ｘｘｘ治疗后Ｘ月，复查。