表格目录
一、单位概况
二、单位其他情况
（一）人员情况
安全管理人员
特种作业人员
伤亡事故
（二）安全工作日志
（三）安全评价
（四）单位周边环境三、危险源种类
贮罐区
库区
危险性生产场所
危险建（构）筑物
压力管道
锅炉
压力容器
加油（气）站
危化品经营
剧毒品经营
危化品运输
剧毒品运输
危险品码头
放射源及射线装置
矿山
水库大坝
液化气换气站
建筑施工工程
变配电所
渡口（渡船）
铁路道口（专用线）
游乐场及游乐设施
电梯
自动扶梯
厂内机动车辆
起重机械
重点设备
其他危险源
危险源周边环境
单位概况
单位名称
单位代码主管部门
行业代码行业类别
经济类型企业规模
法人代表法人手机
成立时间职工总数
固定资产总值
年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）（万元）
占地面积（m2）邮政编码
单位电话单位传真
企业所在地
通讯地址
营业执照注册地
主要产品
备注
填报日期：联系电话：
安全许可证单位名称：
填报日期：联系电话：
单位周边环境
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
安全评价
单位名称：
评价项目名称
评价类别评价结论
评价时间有效期至
评价单位名称
评价资质证书名称
评价资质证书编号
发证部门
评价摘要
主要对策措施
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
安全管理人员档案卡
证书
培训
填报日期：联系电话：
特种作业人员档案卡
证书
培训
填报日期：联系电话：
伤亡事故报表
伤亡人员表
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
安全工作日志
单位名称：
单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：
贮罐区（贮罐）数据表
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：
库区（库房）数据表
库区库房间距表
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：
危险性生产场所数据表
危险物质
生产场所名称：
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：
危险建（构）筑物数据表
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：
压力管道数据表
填报日期：联系电话：
调压站（箱）压力管道名称：
填报日期：联系电话：
锅炉数据表
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：
填报日期：联系电话：
锅炉名称：
填报日期：联系电话：
锅炉名称：
填报日期：联系电话：
锅炉事故记录锅炉名称：
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：
压力容器数据表
填报日期：联系电话：
填报日期：联系电话：
加油（气）站名称：
填报日期：联系电话：
危化品经营数据表
经营品种
填报日期：联系电话：
剧毒品经营数据表
经营品种
填报日期：联系电话：
危化品运输数据表
运输车辆
填报日期：联系电话：
剧毒品运输数据表
运输车辆
填报日期：联系电话：
危险品码头数据表
填报日期：联系电话：
泊位情况
危险品码头名称：
泊位号用途
设计单位施工单位
靠泊能力（t）年吞吐量前沿水深（m）竣工时间已使用年数环保设备防静电设施避雷装置电器照明
安全器材
装卸作业
种类及方式
主要设备情况
填报日期：联系电话：
放射源及放射线装置数据表
单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：。