6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
「2」/□/□/□/□/□/□/
「1」/□/□/□/□/□/□/
□/□/□
□/□/□/□/□/
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
124/82
116/80
体重（kg)
52／52
52／52
／
／
体质指数
22
22
心 率
70／70
75／75
／
／
其 他
生
活
方
每次 mg
每日 次
每次 mg
其他药物
用法
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
2011年4月5日
2011年7月5日
随访医生签名
xxx
xxx
1无 2有「1」
1无 2有「1」
1无 2有□
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁「1」
1无2 偶尔3频繁「1」
1无 2 偶尔 3频繁
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症「1」
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症「1」
1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症
用
药
情
况
药物名称1
二甲双胍片
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： xxx编号□□-□□□□□
随访日期
2011年1月10日
2011年4月10日
随访方式
1门诊2家庭3电话「1」
1门诊2家庭3电话「1」
1门诊2家
1门诊2家庭3电话
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
「2」/□/□/□/□/□/□/□
「1」
1良好 2一般 3差
「1」
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药「1」
1规律2间断3不服药「1」
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有「1」
1无 2有「1」
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症（1）
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」
1控制满意2控制不满意3不良反应4
用
药
情
况
药物名称1
卡托普利片
卡托普利片
用法
每日3次
每次25 mg
每日3次
每次25 mg
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
硝苯地平缓释片
硝苯地平缓释片
用法
每日2次
每次 10 mg
每日2次
每次１０ mg
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
式
指
导
日吸烟量（支）
20／15
18／15
／
／
日饮酒量（两）
0／0
0／0
／
／
运动
0次/周0分钟/次5次/周30分钟/次
5次/周30分钟/次7次/周30分钟/次
摄盐情况
（克/天）
10／6
8／6
／
心理调整
1良好 2一般般 3差
「2」
1良好 2一般 3差
「1」
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
2011年7月10日
随访医生签名
xxx
xxx
高血压患者随访服务记录表
姓名：xxx 编号□□-□□□□□
随访日期
2011年1月5日
2011年4月5日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话「1」
1门诊 2家庭 3电话「1」
1门诊□
1门诊 2家庭 3电
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
0 / 0 支
0 / 0 支
/
/ 支
日饮酒量
0 / 0 两
0 / 0 两
/
/ 两
运 动
5次/周 30分钟/次
7次/周 40 分钟/次
7 次/周40 分钟/次
7次/周 40分钟/次
次/周 分钟/次
主食（克/天）
400/300
300/300
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差「1」
1良好2一般 3差「1」
「2」/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
132/78
128/74
体重（kg）
75 / 65
70 / 65
/
/
体质指数
27.9
26.1
足背动脉搏动
1 未触及2 触及「2」
1未触及2 触及「2」
1 未触及2 触及□
其 他
1良好 2一般 3差
遵医行为
1良好 2一般 3差「1」
1良好2一般 3差「1」
1良好 2一般 3差
辅
助
检
查
空腹血糖值
6.0mmol/L
5.7mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
糖化血红蛋白％
糖化血红蛋白
服药依从性
1规律2间断3不服药「1」
1规律2间断3不服药「1」
1规律2间断3不服药
药物不良反应
二甲双胍片
用 法
每日3次
每次 250mg
每日3次
每次250mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
格列吡嗪片
格列吡嗪片
用 法
每日1次
每次10 mg
每日1次
每次10 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用 法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
别
下次随访日期
2011年4月10日