“中国-盖茨基金会基本卫生保健项目”
工作实施方案
为探索基本卫生保健项目服务的有效模式，以建立健全重点疾病人群的健康管理模式为切入点，加强我院基本公共卫生服务体系的统筹性和系统性，提供以人为中心的全流程、整合性健康管理工作，从而实现提升居民健康水平的目的，特制订此方案。

一：实施“中盖基金基本卫生保健项目”的指导思想、基本原则和目标
（一）：指导思想
遵循《国家基层高血压防治管理指南》、《国家基层糖尿病防治管理指南》、《国家基本公共卫生服务规范》等服务标准和规范，以《健康中国2030规划纲要》的健康理念为指导思想开展工作。

（二）基本原则
根据项目管理技术指导方案，我院选取患病率较高，医疗卫生服务费用风险大，有适宜干预技术和服务能力、干预技术经济可负担，干预措施可持续等因素，同时，兼顾干预措施可操作，干预结果可测量，服务模式有创新等要求，筛选出项目重点疾病病种为高血压，糖尿病和结核病。

（三）工作目标
以我院医疗服务过程发现的、各相关工作部门的大数据库中的，以及健康扶贫数据库中的原发性高血压、II型糖尿病、肺结核患者为服务对象，为建立“全周期、全方位、全覆盖”的服务模式，以此提升我院健康管理水平，促进群众生活方式得到改善，并对此服务模式进行科学调研，分析验证该项目工作的效果及社会效益。

二：组织结构
为确保此项工作正常运行，加强工作过程中的监督监管，特成立由院长任组长、主管副院长为副组长，相关科室主任为成员的“中国-盖茨基金会基本卫生保健项目”领导小组，领导小组下设办公室，办公室设置在公共卫生科，由公共卫生科负责该项目工作的实施和运行，并负责阶段工作的总结和汇报。

三：明确我院各部门科室职责
（一）“中国-盖茨基金会基本卫生保健项目”办公室（项目办）
负责项目的组织领导工作并成立领导小组。

组织、指导、督促各科室落实此方案，逐步完善服务绩效评价体系，负责全院技术指导、督导、考核、培训等任务。

（二）财务科
制订项目资金管理制度，依据考核结果进行项目资金的拨付。

（三）内科、公共卫生科及我院各家庭医生团队
内科、公共卫生科及我院各家庭医生签约团队是承担“中国-盖茨基金会基本卫生保健项目”的主体，负责项目的具体实施。

1.成立项目工作小组，依照技术指导方案制定项目工作实施方案和管理方案。

开展项目要求的各项工作。

2.接受我院项目办的指导，督导和专项绩效考核。

3.承担项目有关资料的收集、核实、统计、上报等相关管理工作。

4.组织开展高血压、高血糖、结核病患者筛查、确诊工作，通过加强35岁以上居民测血压、血糖及后续追踪监测工作，扩大管理人群，并加强与各数据部门的信息沟通。

将发现的高血压、糖尿病、结核病患者纳入管理。

（四）健康教育科
在对高血压、高血糖、结核病患者的管理过程中提供多样化的健康教育活动，如提供个案化健康教育指导，开展健康教育讲座和咨询活动，以提升患者自我健康管理水平。

（五）疾控科
及时筛选疑似结核病患者，将其转诊至我县疾控中心进行确诊，追踪转诊信息并反馈。

（六）检验科、放射科
对在检查过程中发现的异常检验结果及时反馈至申
请医生，为重点疾病的确诊提供准确数据。

四：工作步骤流程
（一）机构构建、流程设置、制度完善
成立医院“中盖基金基本卫生保健项目”领导小组；公共卫生科负责制定项目工作的工作小组，完善相关制度和流程，设计工作中使用的各种表册并培训各相关科室实际应用。

（二）宣传培训动员
项目办和公共卫生科负责召开“中盖基金基本卫生保健项目”项目培训会议，向我院员工传达项目内容和工作标准，为项目的正常运行提供技术指导。

（三）开展基线调查工作
以“中国-盖茨基金基本卫生保健项目”基线调查实施方案为依据，制定我院的基线调查方案，为项目实施效果和健康管理的效果提供基本数据。

（四）项目实施阶段
具体工作的实施在项目办的统筹下统一开展，期限为2019-2022年，在该周期内项目办每半年一次对该项目工作进行一次督导和考核，及时发现问题并整改。

（五）周期性效果评估
自项目实施开始，每年在12月份开展一次项目效果的评估，并出具书面报告，为下一年工作开展提供事实依
据。

由公共卫生科负责。

五：具体工作措施
一）：疑似遴选：
1.我院承担项目体检和普通体检的科室在开展工作时，根据体检结果，确定疑似患者。

具体科室为：公共卫生科、保健科、优生优育科、围产期保健科。

2.在本院日常医疗工作环节，门诊、住院、体检、社区义诊、健康教育讲座等服务时，进行疾病疑诊关键指标筛查（血压、血糖、长期低热），并建立疑似人群登记本。

3.每年1次在辖区内开展35岁以上居民测血压、测血糖活动。

结合我院已经组建的家庭医生签约团队，划分责任区域开展筛查工作。

具体普查工作由家医团队和公共卫生科完成。

4.以基本公共卫生数据库、城乡居民医保数据库、疾控部门数据库、健康扶贫数据库及其他官方数据库中筛选项目重点疾病人群。

此项工作由信息科协调，数据由公共卫生科分析。

二）：临床确诊及健康评估
疑似人群的筛查信息由内科、公共卫生科专家门诊等专业部门进行评估确诊，根据自身诊查能力，进项特定检查及疾病诊断，将确诊患者纳入流程管理，并更新信息至健康档案。

对于超出自身诊查能力，无法确诊的，转至上级医院评
估，并在两周内回访检查结果。

确诊后电子档案的系统录入，由公共卫生科负责，各临床科室要定期报告新增确诊患者名单。

三）：健康评估
对确诊的患者及时建立居民健康档案和慢病档案，并对重点疾病患者的整体健康状况和危险因素进项系统的评估，包括患者基本健康信息、生活/行为习惯、家庭环境和基本临床症状、体征进行健康评估，填写评估报告并更新至居民健康档案，后再根据个人或家庭健康危险因素或医疗服务需求的分类，提供相应的家庭医生签约服务。

评估工作由内科医师和公共卫生科专家医师完成，家庭医生团队提供后续的家医签约及家医服务。

四）：干预方案的制订和实施
1.将重点疾病人群健康管理纳入家庭医生签约服务。

2.为重点疾病患者制定医疗和非医疗(运动、膳食、心理、睡眠、体重等)干预方案。

按分工，开展医疗和非医疗干预方案，并将相关诊疗情况更新全健康档案。

当患者需要进一步诊断、病情控制不理想需要调整治疗方案、疾病急性加剧期等情况发生时，协助联系转诊患者至上级医疗卫生机构。

5.当患者病情稳定进入维持期或康复期时，协助上级机构下转患者，并将相关诊疗情况更新至健康档案。

6.为村级开展健康管理提供技术支持。

7.组织并指导重点疾病人群开展自我管理，为村卫生室提供开展个体化健康教育、小组健康教育等服务的技能培训五）：随访/随诊环节
参与“自我健康管理小组”活动，为“自我健康管理小组”活动提供技术指导。

在接诊、随访等医疗服务过程中对患者进行病情控制与变化的监测，根据监测结果指导患者自我健康管理。

并将相关信息更新至健康档案。

六）：健康再评估
对随访/随诊监测发现疾病控制不佳患者进行健康再评估。

对下级医疗机构因疾病控制不佳转入患者进行健康再评估。

在本级卫生机构经过治疗病情稳定或进入康复期患者，下转前进行出院前评估；并根据评估结果对干预方案进行调整，并将评估结果等信息更新至健康档案。

六：加强项目管理的保障措施
（一）加强组织领导，把“中国-盖茨基金会基本卫生保健项目”纳入医院年度工作目标，明确责任和分工，确定阶段性工作指标，组织实施绩效考核，建立多部门合作机制，推动项目的实施。

（二）加强技术指导的培训，成立技术指导小组，加强对项目的指导，及时规范工作流程。

（三）。