脑供血不足住院病历 Last revised by LE LE in 2021
都 格 镇 卫 生 院
住 院 病 历
主 诉：。

头
晕、
视物
旋转伴恶心、呕吐4天。

现病史：患者于4天前无诱因而出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物。

无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无头痛。

发病后未经处理而来我院就诊。

既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。

无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不
详， 。

个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。

无特殊不良嗜好。

月经生育：初潮14岁、经期28-30天、持续3-4天、绝经：50岁、孕3产3痛经无。

家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体 格 检 查 T 36.5℃、 P92次/分、 R 20次/分、 BP135/80mmHg 。

发育正常 ，营养中等 ，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充
血，扁桃体无肿大 。

两肺叩诊音清 、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心率 92 次／分，心律整齐 。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软 ，上腹剑下深压痛、
姓 名: 段启珍 工 作单 位: 无 性 别: 女 职 业: 无 年 龄: 77岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。

出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011年9月4日 民 族: 汉族 记 录日 期: 2011年9月4日 婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠
无反跳痛和肌卫，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。

生理反射存在。

病理征未引出。

辅助检查：暂缺
初步诊断：1、脑供血不足；
2、头晕和眩晕
医师签名：。