出血>30%（1500ml)
产后出血致休克的程度
代偿
轻度
中度
重度
失血量ml
%
收缩压 变化
临床表现
500－ 1000
10－15% 无
心悸、 头晕、 心率加速
1000－ 1500 15－25%
轻度下降 80100mmHg
乏力、 出冷汗、 心率加速
1500－ 2000 25－35%
明显下降 7080mmHg
倾向者； （3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有
出血倾向者。
禁忌证： （1）合并有其他脏器出血的患者； （2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。
难治性产后出血
• 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂， 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效
• 出血速度快，胎儿娩出后 出血量>1500ml/ 1h内
血管内 85
225 500 1000
补充血容量输液速度
• 晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。
• 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 • 血液
原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。
• 1.高危因素的识别 • 2.出血量的准确估计 • 3.加强第四产程的观察和处理
常见高危因素
1. 子宫收缩乏力 • 全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病 • 产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高 • 子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变 • 药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂
2.胎盘因素：宫腔操作、感染
3
结扎子宫动脉下行支
结扎子宫卵巢动脉 吻合支
结扎子宫动脉
结扎子宫动脉上行支
动脉结扎术
子宫动脉上行支结扎术
子宫下段横切口下1－3cm 下推膀胱子宫返折腹膜，
大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘2－3cm
穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘
动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结
1-3cm
2-3cm
47
子宫体
输尿管
轻度失血 失血量 20 % < 1000ml 中度失血 失血量 20-40 % 1000-2000ml 重度失血 失血量 40 % >2000ml
5. 中心静脉压（CVP）的监测
CVP的正常值为6～12cmH2O； CVP<6 cmH2O，血容量严重不足，
快速大量补液！
CVP>15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。
1 病史 2 凝血状况
始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克
— 羊水栓塞？腹腔内出血？ 31
宫缩乏力出血—加强宫缩 按摩
宫缩乏力出血—加强宫缩
2 药物止血:
（1）缩宫素:
≯60U
过量催产素受体饱和抗利尿作用
促宫缩作用没有相应增加
催产素10U im（3-5’起效），经腹子宫底注！
持续30-60分钟
3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染
4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）
产后出血量评估
1 .称重法： 失血ml =总量（称重）
-原纱布量/1.05(血液比重)
2. 面积法: 双层单:
16cm x 17cm /10ml
单层单: 17cm x 18cm /10ml
四层纱布垫: 11cm x 12cm /10ml 10cm x 10cm /10ml 15cm x 15cm /15ml
催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv
40-60滴/ min ，立即起效，
15-60’ 渐加强；滴完后20’，渐减效。
半衰期1-6分钟 。
宫缩乏力出血—加强宫缩
2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 ≯ 2次 10秒起作用，维持4小时
定义
• 产后出血（postpartum hemorrage, PPH）
指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖 宫产时超过1000ml。
多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年 轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状 直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化
重视产后出血的识别
注意勿损伤膀胱和直肠。
水囊 替代纱布填塞
注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布
固定塑料管， 24-48h后取出。
子宫的特殊缝合方法
4cm 3cm
B-Lynch缝合方
法
56
57
动脉栓塞
栓塞前
栓塞后
成功率85-90%
58
介入治疗
适应证： （1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血 （2）产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血
产后出血的识别与处理
重庆市涪陵中心医院妇产科 程 浩
WHO 报道：
每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡 1例），其中99%发生在发展中国家!
在可避免的死亡中产科出血占50%～55%
卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。
重庆市孕产妇死亡率
21.61/10万（2011） 15.03/10万（2012）
以防DIC的发生
补充血容量种类
• 晶体溶液
生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水 • 胶体溶液 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、
血浆、代血浆制品,贺斯等
• 血液
1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）
细胞内
• 5%葡萄糖 600
• 盐水、平衡液
-100
• 血浆
•血
0
细胞间 255
875 500 0
补充血容量的溶液比例
失血量 晶体
<20% 可用晶体
20~40%
3
>41 %
3
>3000ml
胶体
1 1
血液
1 1.5 补充80%的血
全血500ml提升血液指标值
• HCT3-4% • RBC250ml • 血浆250ml • 纤维蛋白原150mg • 血小板50ml
输血注意事项
3u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml
凝血酶原复合物，冰冻干血浆
2 止血药物： 静注
三联
维生素K1 止血芳酸
30mg 300mg
止血敏
3g
氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注
增强凝血反应血块坚固
凝血功能障碍
3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠； 产后出血继发凝血障碍 —补血、补充凝血因子
羊水栓塞： 产后迟缓性出血 休克与出血量不符合
事先测算！！
3 . 血红蛋白、红细胞压积测定
HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L
出血 估计>1000ml 下降10g约失血 400ml-500ml
4.休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg)
➢SI=0.5 ➢ SI=0.5-1.0 ➢ SI=1.0 ➢ SI=1.5 ➢ SI=2.0
无休克 <20% （500-750ml) 20-30% (1000-1500ml ) 30-50% (1500-2500ml ) 50-70% ( 2500ml –3500ml)
1. 正常脉压差在 30-40mmHg
当出血量>800ml
脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg
2 伴随的其它症状和体症：
① 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； ② 皮肤湿冷； ③ 呼吸急促（≥30次/分）； ④ 焦虑、意识模糊或昏迷； ⑤ 尿量少：<25ml/hs
无力、 少尿
2000－ 3000 35－45%
极度下降 5070mmHg
晕厥、 无尿、 呼吸困难
18
正确处理产后出血
1. 抗休克 2. 迅速寻找出血原因，对因处理
孕产妇出血的应急措施 ——一旦发现
• 气道及给氧 • 至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补
液（平衡液、宫缩剂） • 保留导尿观察尿量 • 实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、
抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血
பைடு நூலகம்
手术止血治疗
Abdrabbo等提出
五步盆腔血管止血法
逐步选用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。
4
5
结扎卵巢动脉
结扎髂内动脉
2
1
4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml)
• 如果产后出血超过2:1:1
即接产时
≥200ml，
产后2小时内 ≥100ml，
产后2小时--24小时 >100ml
积极寻找出血原因！
产后2小时的观察记录表
时间
产后 时间
15分
血压
脉搏
宫底
阴道 出血 量
排尿 情况
30分
1小时
2小时
15
休克的早期识别（除脉率外）
增强凝血反应血块坚固
3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放
胎盘因素
病因
胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入
处理
手取胎盘
宫缩剂
乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守
人工剥离胎盘