档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
检日
高血压
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
检
结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果
辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 辨识 结果
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 接诊 情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
10 000
0
20 000
0
30 000
0
40 000
0
50 000
0
60 000
0
70 000
0
80 000
0
90 000
0
高血压
0
2型糖尿病
日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期
日期
接 诊
接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # 体检 主检
辅检
签约 0
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
（
）年
本页数据 健康管
1月
2月
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
慢病情况 对应后划√
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压 2型糖尿病
高血压
体检情况
月日
辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期主 检辅 检日 期
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
18 0 0 0 0
0
19 0 0 0 0
0
20 0 0 0 0
0
21 0 0 0 0
0
22 0 0 0 0
0
23 0 0 0 0
0
24 0 0 0 0
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
日期 指导 内容
接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
日期 接诊 情况
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
27 0 0 0 0
0
28 0 0 0 0
0
29 0 0 0 0
0
30 0 0 0 0
0
31 0 0 0 0
0
32 0 0 0 0
0
33 0 0 0 0
0
34 0 0 0 0
0
35 0 0 0 0
0
高血压
0
2型糖尿病
日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检
日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果 日期 结果
统计
理数
基本信息
管理接诊信息
统
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
90 000
家庭
住址 0
10 0 0 0 0
0
11 0 0 0 0
0
12 0 0 0 0
0
13 0 0 0 0
0
14 0 0 0 0
0
15 0 0 0 0
0
16 0 0 0 0
0
17 0 0 0 0
0
18 0 0 0 0
0
联系 电话
年度评估 中医管理服务 健康指导
月 结果
日 辨识 月 结果
日 指导 月 内容
日
日期
日期
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期
日期
结果
辨识 结果
指导 内容
日期
日期