南京市燃气器具安装维修企业资质申报表
企业名称（盖章）：
法人代表：
申报日期：
填表讲明
一、本表适用于燃气器具安装修理企业申请资质时使用。

二、在申请南京市燃气器具安装修理资质的企业填写此表时，其企业基
本情形一栏中的“发证日期”、“资质证书编号”暂不填写。

三、填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。

四、本申请表一式三份，燃气行业行政主管部门、燃气行业治理机构、
申报企业各执一份。

五、申请方还需提供下列材料：
1、《南京市燃气器具安装修理企业资质审核申请表》；
2、《企业法人营业执照》（原件及复印件）；
3、企业法定代表人证件（原件及复印件）；
4、验资报告（原件及复印件）；
5、四名以上工程、经济、会计等专业技术人员职称证件、学历证书、身份证件、劳动合同书（原件及复印件）（其中工程系列职称人员许多于二人）；
6、南京市燃气治理部门核发的安装、修理人员的上岗证（复印件）、身份证及劳动合同书（原件及复印件）；
7、燃气器具生产企业托付安装、修理的协议书（原件及复印件）；
8、安装、修理设备、工具和检测仪器的证明材料（原件及复印件）；
9、服务站点、场所的证明材料（房屋产权证或租赁协议）（原件及复印件）；
10、安装、修理操作规程和安全治理制度（需加盖企业鲜章）；
11、安装修理服务治理规定、服务程序和服务承诺（需加盖企业鲜章）。

企业基本情况
专业技术人员情形一览表
安装修理人员情形一览表
设备、工具及制度建立情形一览表
注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张）。