附件1
排架搭设验收申请表
承建单位：
监理单位： 合同编号： NO：
分部工程
分项工程
排架类别
高程、桩号
施工单位
自检意见
年 月 日
承建单位意见：
技术管理办公室：
年 月 日
生产管理办公室：
年 月 日
安全环保管理办公室：
年 月 日
监理工程师意见：
监理工程师：
年 月 日
注：签证一式四份，监理单位、安环办、承建单位、排架搭设单位各一份。
检查人：
日期：
□合格
□不合格
检查人：
日期：
□合格
□不合格
检查人：
日期：
监理工程师签证意见
□优良 □合格 □不合格
签证人： 年 月 日
注：签证一式四份，监理单位、安环办、承建单位、排架搭设单位各一份。
排架基础
底座
排架基础承载力足够，底座稳固、防止支撑滑动与下
沉等措施。
立杆、横杆
间距和搭设
立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢固，横杆水平和立杆垂直度符合规定。
作业平台
脚手板铺设
脚手板铺设的操作平台符合要求
连墙件设置
连墙件设置符合要求
剪刀撑设置
斜撑和平联的布置与安装符合设计要求
安全防护设施
高程、桩号
检查排架搭设前安全技术交底情况
交底时间： 接受交底人数：
交底人： 交底记录编号：
接受交底单位： 是否符合要求：
检查项目
检查要点
施工单位
自检结果
监理单位
检查意见
施工技术要求
严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设
构件材质
规范要求
构件材质和规范符合要求，无影响强度和刚度的弯曲
或破损，杆件连接和焊接质量满足要求。
顶层作业平台四周、作业平台的端部等临空边没有护栏，脚手架与墙体的间距过大时安装防止坠落的设施，有防止物体打击危险的安全网和防护棚。
上下爬梯
或通道
安装有符合规定的上下爬梯和通道
安全标识
有明显的限载、禁止等必须的安全警示标牌
承建单位检查和验收意见
技术管理办公室
生产管理办公室
安全环保管理办公室
□合格
□不合格
附表2施工脚手架安全质量验收表
合同编号： 编号：
施工部位
桩号：
施工单位
高程：EL ～EL
使用时段
验收日期： 年 月 日
脚手架类型
□承重/□非承重
设计方案文件编号
检查项目
质量、安全检查标准（规范或设计标准）
检查结果
脚
手
架
脚手架材料质量合格
横杆接头搭接长度不小于_______cm
立杆
横向间距
单排______m
双排______m
满堂架不大于___________m
纵向间距
单排______m
双排______m
满堂架不大于___________m
横杆
层高
单排______m
双排______m
满堂架不大于___________m
按规范（设计）要求设立斜撑杆、剪刀撑；
架杆横平竖直，搭设牢固、稳定，不变形
安全防护
工作平台脚手板铺设平严、绑牢，搭设长度不小于_____cm
工作爬梯、安全护栏、踢脚板、安全网设置符合规范/设计要求
排架与边坡建筑物连接牢固
坡顶______m范围的杂物清理干净、边坡浮渣作必要的处理
其他：
施工单位意见
技术管理办公室
签字：
安全环保管理办公室
签字：
监理单位意见
签字：
附件3
施工排架验收签证表
承建单位：
监理单位： 合同号： NO：
分部工程
分项工程
施工单位