例数
324，811 283，581 73，936 12，910 1，807
心血管事件是MHD患者死亡首 要原因
死亡原因 心血管事件 脑血管事件 感染 出血性疾病 其他
2011年 44.2% 19.9% 7.5% 4.1% 24.3%
2012年 43.8% 20.7% 9.1% 4.1% 22.3%
析
严重低蛋白血症
• 多见于肾病综 合征
• 有效循环血容 量偏低
• 高度浮肿 • 血压偏低 • 高凝状态，易
栓塞
• 宜选取CRRT • 适当补充胶体 • 注意抗凝
干体重未达标的治疗策略
1 个体化透析液钠浓 度
2 低温透析（透析液 <35℃）
3 透析前低血钠患者限制 饮水
Henderson（1980）： 规律透析患者低于该体重并出现休克症状
Charra（1996）：
透析后不服降压药的情况下血压维持正
常水平
Sinha和Aagarwal（2009）：
结合主管症状和客观指标来评估干
干体重：
体重
无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体
容量状态的评估——干体重
干体重 评估方法
• 同时合并血压升高 • 水肿、浆膜腔积液不明
显
中心 容量 过多
治疗 方法
血液透析
• 减少循环负荷 • 改善心衰症状 • 降低血压 • 降压宜使用
短效制剂
浆膜腔积液
• 包括心包积液、胸腔积液、腹腔积 液
• 积液原因复杂（原发病） • 液体集中在浆膜腔，外周容量较少
• 寻找原发病 • 限水限盐 • 少量、多次透
中心性
点击浆此膜处添腔加积标题液
循环血量过多 心包、胸腔
或腹腔
低蛋白血症 如肾病综合 征
全身性容量过多
最常见于ESRD血透患者 多由于干体重评估偏差 或由于患者入水量控制差
加强健康宣教 多次、缓慢地通过透析降低
干体重 定期评估干体重
中心性容量过多
• 本质：有效循环血量过 多
• 多表现为急性心功能衰 竭
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流
征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超
声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液： 2/3
细胞外液： 1/3
透析脱水的途 径
血浆
组织液
透析脱水的目 标
HD患者容量过多的分类
全身性 水肿分部均匀
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
CKD发病率高—— 10.8%
2012年CKD患者超过 1.2亿，III期以上2291 万
高血压患者接近2亿 2010年糖尿病患者
低血容量
腔静脉直径 ＞11.5 mm/
㎡
高血容量
优点：无创、快速、方便 缺点：影响因素较多
• 下腔静脉形状随呼吸发生形态改变，影响测量结果 • 心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大 • 透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，故一般在透析后2h血管再行超声检查
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
• 临床评估 • 生物学标志 • 腔静脉直径 • 生物阻抗分析法 • 持续血容量测定 • 其他
临床评估
结合患者症状、体征和辅助检查，达到下列情况时的体 重：
无不适主诉
血压正常
无水肿及 浆膜腔积液
无肺淤血
优点：评估方便、操作简单 缺点：主观性强、精确度差、影响因素较多
生物学标志
生物学标 志
心房利钠肽
特征
含28个氨基酸 的肽类激素
临床应用
升高提示 容量超负荷
环磷酸环鸟 苷
脑钠肽
心房利钠肽的第 更敏感
二信使
测定方法更稳
定
由心肌细胞产生 与左心室
可分解
容量负荷有关
缺点
测定数值差异大 与细胞外液相关性 低 不能鉴别 正常容量与低血容 量 不能反映 细胞外液状态
腔静脉直径测定
腔静脉直径 ＜8 mm/㎡
1.14亿，糖尿病肾病患 者3000余万
我国血液透析患者现状分析
截止2013年12月31日，全国登记血液透析中心3637家， 较2012年增加2.8%；在透存活血透患者283581例，较 2012年增加14.1%
项目
总登记患者数量 在透存活患者例数 新导入透析患者例数 新增死亡患者例数 新增肾移植患者例数
优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创 缺点：不适合危重症患者的血容量监测
其他方法
名称
方法
超声稀释法
监测心功能及血流动力学变化 预防透析低血压
前臂动脉示踪技术 通过测量血压变化计算系统血流动力学参 数
同位素测定法
通过测定稀释后同位素浓度推算相应血容 量
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
2013年 43.3% 21.3% 8.2% 4.2% 23.0%
血液透析患者血压控制情况 差
一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查研究显示 ：
81.5%
58.9%
高血压患病
高血压控制
率
率
血液透析患者高血压患病率高但控制差
中华高血压杂志，2010，18.
容量控制与心血管事件密切相 关
低频电 流
高频电 流
细胞 外液
细胞内 液
单频生物阻抗分析法
生物阻抗法原理： 低频电流仅能通过细胞外液 高频电流可以通过细胞外液 及细胞内液
多频生物阻抗分析法
- 500-800 μA电流， 50kHz频率
- 最早用于测量脂肪重量 - 用于评价不同TBW - 受环境及受试者自身因
素影响
- 高频（100-800kHz） 及 低频（1-5kHz）交流
电 - 测量TBW、ECV、ICV - 逐渐取代单频阻抗法
TBW：总体水容积；ECV：细胞外液容积；ICV：细胞内液 容积
J App Physiol, 2006, 100. Blood Purif, 2011, 32.
持续血容量测定
超声测量 血液流速
红细胞压 积
持续 监测间接ຫໍສະໝຸດ 评估总蛋白含 量血容量变 化
容量过少：
维持性 血液透析患
者
容量过多：
- 透析中低血压 - 肌肉痉挛 - 脏器灌注不足
- 容量依赖性高血 压
- 右心室肥厚 - 心功能衰竭
容量状态是评估透析效果的重要指标 血液透析重要目的： 清除患者体内多余水分、恢复正常容量
容量状态的评估——干体重
Thomson（1967）： 超滤过程中无其他因素干扰下血压降至低血压水平的 体重 （平均动脉压较透前下降30 mmHg或收缩压降至90 mmHg以下）