工程内容：
单位：监护人：监护时段：时分至时分
序号检查内容作业前1h 2h 3h 4h
1 已办理《高处作业票》
2 高处作业时间在高处作业票批准的期限内
3 作业人员经过安全教育
4 作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案
5 15米以上的高处作业要配备通讯联络工具
6 作业人员正确穿戴合格的劳保用品
7 安全绳、防护网等防护设施要到位
8 配备了应急救护器材、消防器材等
9 用电工具具有漏电保护开关和接地保护
10 行灯电压不高于12V、现场照明充足
11 其他条件：
备注：
填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）
1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。

监护人需佩戴好监护标志。

2、本监护记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。

3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与《高处作业票》订在一起。

工程内容：
单位：监督人：监督时段：时分至时分
序号检查内容作业前1h 2h 3h 4h
1 已办理《高处作业票》
2 高处作业时间在高处作业票批准的期限内
3 作业人员经过安全教育
4 作业人员清楚施工作业内容、条件与措施、应急预案
5 作业人员正确穿戴合格的劳保用品
6 安全绳、防护网等防护设施要到位
7 15米以上的高处作业要配备通讯联络工具
8 作业过程中无违反《高处作业方案》既定程序的行为
9 配备了应急救护器材、消防器材等
10 用电工具具有漏电保护开关和接地保护
11 行灯电压不高于12V、现场照明充足
12 对现场进行复查，确认作业现场无安全隐患作业后进行确认
13 其他条件：
备注：
填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）
1、作业前由监督人检查一次，作业过程中，监督人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录，作业后进行无安全隐患的确认。

2、本监督记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。

3、本监督记录由监督人随身携带，监督完毕，与《高处作业票》订在一起。