一级动火作业工作票动火部位专业动火负责人动火地点及设备名动火工作内容
申请动火时间自 年 月 日 时 分 开始
至 年 月 日 时 分 结束检修应采取的安全措施：
动火票签发人
检修部责任人安全环保部责
任人
检修应采取的安全措施已做完。

工作负责人签字：
应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。

消防监护人签字：
允许动火时间自 年 月 日 时 分开始。

总（副总）工程师签字：动火执行人签字： 安全检查责任人签字： 动火负责人签字： 动火工作与 年 月 日 时 分结束。

动火许可人签字：动火执行人签字： 动火负责人签字： 消防监护人签字：。