有导管滑脱的风险
护理目标：各导管在位通畅 1.妥善固定导管 2.翻身时动作轻柔，防止脱管 3.记录插管深度，做好标识 4.严格交接班 5.遵医嘱予镇静药物应用 护理评价：患儿住院期间各导管均在位通畅

主要护理诊断、目标及护理措施

营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、 消耗增加有关
2.下肢深静脉血栓： 双下肢的被动运动 定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况 每班做好交接工作


3.呼吸机相关性肺炎 口腔护理每天2次 床头太高20-30° 正确翻身拍背，以利于痰液引出 及时倾倒冷凝水，湿化罐内的灭菌注射用水每日更换， 呼吸管道每周更换 注意管道位置 吸痰时注意严格无菌操作 严格消毒隔离及手卫生 每日评估是否可撤机及拔管，尽量减少插管天数
病史汇报


2017-01-06 15:00 患儿突然出现呼吸停止，心率25 次/分，心音低钝，立即予心肺复苏，肾上腺素应用后 心跳恢复正常，无自主呼吸。 2017-01-06 15:10 血气分析示：PH：7.071， PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L， HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸机模式改为容控： 吸入氧浓度40%，频率25次/分，潮气量130ml，呼吸 比1:1.5
重症肌无力
- 护理查房
李会玲
疾病相关知识
定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG） 是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引 起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或 全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重， 经休息后症状减轻。患病率为77-150/100万， 年发病率为4-11/100万。女性患病率大于男性， 约3:2，各年龄段均有发病，儿童1-5岁居多。 重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症，不死 的癌症”之称。
护理评估

（二）症状体征：T 36.5℃ P：140次/分 R：60
次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。神志模糊，精 神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼 吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，四肢肌力、肌张力明显 降低，肌肉萎缩。

（三）检查：胸片示右上肺野大片状阴影，密度不均， 边界模糊，心影增大，胸廓对称，气管居中。
主要护理诊断、目标及护理措施

潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相 关性肺炎， 心脏骤停
护理目标：能及时发现并发症并积极配合处理 护理措施：密切观察病情变化 1.如患儿突然出现烦燥不安、面色苍白、气促加 剧、呼吸>60次/分，心率>160次/分，心音低 钝、奔马律、肝在短时间内增大时，应考虑心 衰的可能。
患儿呼吸促加重，口唇发绀予急诊转入我院，以“呼 吸衰竭、重症肌无力”收入我科。
病史汇报

入院时情况：T 36.5℃ P：140次/分 R：60
次/ BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。

神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀， 呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性， 双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，四肢肌力、 肌张力明显降低，肌肉萎缩，咽充血，扁桃体 Ⅰ度肿大 。
护理评估


（四）压疮评估14分，日常生活功能评估0分， 跌倒/坠床风险评估8分，窒息风险评估11分， 导管风险评估13分 （五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体 征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、 预后及费用十分担心。
护理诊断Leabharlann
气体交换受损 与肺部感染，肌无力有关 清理呼吸道低效 与咳嗽，咳痰无力有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 有导管滑脱的风险 营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、 消耗增加有关 潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关 性肺炎， 心脏骤停
应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行 人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助 呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾 化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不 张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型 进行对症治疗。
病史汇报


患者， 31床，住院号1656590，男，8岁，因 咳嗽、气急10余天，加重伴口唇发绀3小时于 2017.1.6 14:30入院。 现病史：患儿家长诉10余天前，无明显诱因下 出现咳嗽咳痰，连声咳，咳嗽声音较弱，以晨 起明显，无气喘；有一过性发热，最高温度达 37.7 ℃，在当地医院予治疗13天，疗效欠佳,1.6日


意识障碍 体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关 躯体移动障碍 与运动神经功能受损有关 舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关 焦虑 与预后不良有关
气体交换受损 清理呼吸道低效
护理目标:呼吸道通畅，氧饱和度维持正常 护理措施： 1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化。 2.检测血气，根据血气结果调节呼吸机参数，及 时处理呼吸机报警。 3.床头太高20-30°，保持病房温湿度适宜，每 日开窗、通风两次，加强消毒隔离，预防交叉 感染。



严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量及胃肠减压量，监测生 命体征，观察尿量及皮肤弹性，肢端是否温暖、血管充盈情况等 情况，“量入为出”保证足够的液体摄入量 消化道出血时暂禁食，遵医嘱予思密达、凝血酶应用。 确保胃肠减压有效 消化道出血停止后，予及时开奶 护理评价：患儿血压正常，血管充盈
MG的发病特点：
本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年 龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多， 晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现 象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物 即可恢复，但易于复发。
分型

成人型
少年型<8%> ：以单纯眼肌型多见

儿童型
先天型<1%> ：婴儿期发病，有家族史， 属常染色体隐性遗传，症状严重
主要护理诊断、目标及护理措施
焦虑、恐惧：与预后不良有关 评估家长的应对能力，选择合适的宣教方式 与疾病相关知识宣教，给予心理上安慰，减轻家 长悲伤情绪。




2017-01-08 胃肠减压无咖啡色液体引出，予 鼻饲牛乳。血气结果示通气过度，予调节呼吸 机参数（容控：吸入氧浓度35%，频率20次/ 分，PEEP5cmH2O,潮气量150ml） 2017-01-09呼吸道病毒8项结果示流感病毒阳 性，予奥司他韦应用。 2017-01-09 13:00 家长自愿捐献器官，予完善 相关检查。 2017-01-10 19:30 家属放弃治疗，自动出院。
护理评估



一般情况评估 患儿，陈帅，男，8岁 医疗费负担形式：新农合 父母文化程度：父亲—初中 母亲—初中 父母职业：农民 家庭住址：安徽省阜阳市颍上县陈桥镇 患儿父母陈述病史可靠
护理评估



（一）健康史：于2岁时家长发现患儿行动迟 缓，双下肢无力，呈“鸭步”状态，先后到安 徽省立儿童医院诊治，自去年10月份开始反复 多次在该院因“肺炎”住院治疗。 药物过敏史：无 输血史：无 手术外伤史：无 传染病史：无 家族史：弟弟与该患儿有类似病情
护理目标：保持皮肤完整性 护理措施： 1.予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压 2.每2小时更换体位一次，并记录，2小时更换一 次血氧饱和度探头。 3.护理患儿时动作轻柔，忌强行拖拽 4.保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及 时更换 5.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤 护理评价：患儿住院期间皮肤清洁完整
护理目标：患者住院期间获得所需营养 护理措施：
1.遵医嘱予静脉营养支持，检测电解质及血糖 2.予鼻饲奶，注意鼻饲奶温度、速度，鼻饲前确认胃管 在胃内，鼻饲后注入温开水冲洗管道 3.评估患儿对牛乳的消化情况并记录 4.评估腹部情况，有无腹胀，腹壁紧张等 5.消化道出血时暂停鼻饲。 护理评价：患儿住院期间体重无减少
重症肌无力的诊断方法
疾病相 关知识
治疗 ：
1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除 3、肾上腺糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、血浆置换 6、静脉大剂量免疫球蛋白
疾病相关知识
MG的治疗-MG危象的处理
MG危象： MG本身病情加重或治疗引 起的呼吸肌无力而产生的严 重呼吸困难状态。
疾病相关知识 MG的治疗-MG危象的处理



4.心脏骤停 心脏骤停立即通知医生，予心肺复苏及抢救药 物应用 注意按压的方法、部位、深度、频率 正确执行口头医嘱 密切监测心电变化，观察神志、瞳孔等，及时 发现有无心率失常、肋骨骨折、气胸等 护理评价：患儿住院期间心脏骤停一次，予积 极抢救后，生命体征平稳

意识障碍





监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录 病人对外界刺激的反应。 保持舒适体位 保持肢体功能位。 保持呼吸道通畅 预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠 床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患 眼，以防暴露性角膜炎。 做好相关生活护理



体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关 护理目标：患儿获得所需水分 护理措施
新生儿型<1%> ：48小时出现症状，持续 数日～数周，逐步改善至痊愈
临床表现：
眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为 表情淡漠、不能鼓腮吹气等。 延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、 饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的， 但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同 的临床表现。
病史汇报

诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行 机械通气(压控模式，吸入氧浓度60%，频率25次/
分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5， 插管深度16cm）， PICU护理常规，特级护理，