贫困户和脱贫户问卷————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ进村入户调查问卷一、贫困户问卷编码: _＿＿＿_＿__＿_____＿＿＿_＿_____调研地点:__＿＿__＿_＿_省____＿_____县（市）_＿___＿___镇(乡)__＿＿__＿＿___＿__村（区）调研时间：＿_____＿＿___年__＿_＿_月____＿＿＿日______时_____＿分调研员姓名:_____＿________＿_＿_;联系电话:___＿_＿__＿＿_______＿＿____。
调查农户类型：_＿____＿＿___＿_＿①贫困户;②脱贫户调查农户姓名:_______;性别:①男;②女。
民族：__＿＿__＿_____;年龄：________＿＿。
第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历:＿_＿＿_______①小学及以下；②初中;③高中；④职校、中专;⑤本科（大专)及以上。
a２.您家户籍人口＿_＿＿＿____人;其中,６0岁以上老人＿_____＿＿_____人,16岁以下未成年人人___＿___＿_＿人;具有劳动能力______＿＿_人;其中,常年在家务农___＿______人,常年在外打工_＿___＿__人，家庭常住人口_＿_＿_＿_＿___人。
a3．您家建档立卡时间是＿_＿____＿____＿年。
a4.您家主要致贫原因是＿＿____＿__＿_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写) ①因病；②因残；③因学;④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金;⑩其他__＿__________＿＿___＿__。
ａ5.您家成员中是否有国家公职人员？__＿_____①是;②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部？＿__＿______①是;②否。
ａ７．您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_______＿＿（≥3万元)①是;②否。
若有，购买时间是___＿____年。
是否有货车、面包车或轿车?__＿＿__（≥３万元）①是；②否。
若有，购买时间是__＿___年。
ａ８.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?____＿_＿_____①是；②否。
若有，购买时间是________＿_＿年。
a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_____＿＿___＿_①是；②否。
a10．您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_______＿_①是;②否。
a１1．您家在村里是否属于种植业（或养殖业)专业大户?_＿_______①是;②否。
a12．您家是否已能做到不愁吃?__＿＿_____＿_①是;②否。
若否，请具体说明____＿_＿_____＿________＿_____＿_______＿____＿__＿_＿_＿___＿＿_＿__＿_＿____＿____＿___________＿＿＿_____＿。
a１3.您家是否已能做到不愁穿？___＿＿________①是；②否。
若否，请具体说明_______＿_____＿＿_________＿＿＿＿_______＿＿＿_____＿＿__＿___＿__＿＿_＿＿＿_＿＿__＿___＿__＿__＿__＿_____＿＿_。
a１4.您家的房屋结构为_______＿＿①钢混；②砖混；③砖木;④土坯;⑤窑洞;⑥竹结构；⑦其他＿___________＿_____＿___。
您家房子是哪年修建的？________年。
您家住房是否属于危房？________＿_①是；②否。
若是,请具体说明__＿_________＿＿＿__＿____________＿__＿___＿_____＿____＿_______＿____＿___＿__＿＿_＿_______________＿＿_______。
ａ15．您家是否有下列人员?____＿＿(可多选）①残疾人;②重病病人;③慢性病病人;④无。
若有选①②③，具体疾病(或残疾)类型是:____＿________________＿_＿_＿___＿_＿＿_。
是否能负担得起其医疗费用?____＿＿__＿①是;②否。
若否,是否享有大病救助机制？______①是;②否。
[注］慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎／皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
ａ16．您家是否有下列人员?_＿_＿＿＿＿_＿______（可多选)。
①初中及以下学生;②高中(职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。
若有选①,您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育?____＿_①是；②否。
若否，请具体说明_＿_________＿___＿＿＿＿_________＿＿＿_＿＿_＿___＿____＿＿_____________＿。
若有选③,辍学原因是什么？＿__＿_____①家庭负担不起；②不想上学;③犯错被开除;④身体条件不允许（生病、做手术等);⑤其他__＿_＿__＿_________＿____＿＿＿__＿_______＿。
a１7.您家成员享受的社会保障有哪些?＿______＿_＿（可多选）。
①新农保（养老保险)；②新农合(医疗保险)；③低保；④五保;⑤大病保险;⑥其他__＿__＿__＿____＿__;⑦无。
a１8.2016年您的家庭经营性收入_______元(扣除生产成本),工资性收入_______＿＿元，财产性收入＿___＿_＿＿____元，转移性收入_________元。
合计,家庭纯收入＿_____＿___元（请结合附表填写）。
主要收入来源：___＿_＿______(可多选,按重要性先后顺序填写）。
①种植业;②养殖业；③自主经营;④务工收入;⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金;⑧政府提供的扶贫项目资金;⑨其他＿＿__＿___＿____。
收入来源是否稳定？____＿____＿①是；②否。
若否,请具体说明___＿＿____＿_＿__＿_＿____＿_____＿_____＿___＿＿＿__＿_________＿_＿_＿_＿＿_________＿____＿_＿＿_________＿。
20１6年您家人均纯收入＿_＿___＿_＿＿_元，是否超过当地2０16年贫困户划定标准?_＿＿___①是;②否。
a１9.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭?＿_＿＿①是；②否。
如是，请列出这样家庭的户主姓名__＿__＿_＿＿＿_____＿____＿___＿＿___。
经核查,上述符合贫困户标准,但未被划入贫困户的户主姓名__＿_____＿_＿______＿___。
a20．您家是否属于易地扶贫搬迁户?＿＿________①是;②否。
若是,请填写如下内容:您家是否已入住搬迁安置房?_＿__＿_＿＿_＿①是；②否。
若没有入住。
原因是什么?：__＿____。
①项目未完工；②已完工,还在办理房屋交接手续;③已交接，尚未装修;④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；⑤其他：_＿_＿__＿___＿____＿＿________＿__＿__＿_______＿_____＿__________＿＿______＿_。
若已经入住：(1）您家的入住时间是_____＿_年，您家安置房的面积______①3０－６０平方米;②6１-80平方米;③８1-100平方米;④１0０平方米以上。
(2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？___＿____①是;②否。
(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_＿___＿___(可多选，按重要性顺序填写)①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金;④其他＿____＿________＿_＿_______＿___。
(４)易地扶贫搬迁造成的负债____＿______＿①1万以下;②1万-３万；③3万-5万；④5万以上。
（5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？____＿___①是;②否。
(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题?_____＿＿_①是;②否。
(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题?_＿____＿＿_①是；②否。
(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意?＿__＿_____①是；②否。
若否,原因是＿______＿__＿_＿_________＿＿__＿＿_＿＿___＿＿_＿__＿_______＿___＿_______＿___＿＿__＿______＿___＿＿_。
a２1.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断:问卷调研员判断：___＿＿____①是贫困户;②错评为贫困户。
理由:＿_______＿＿________＿＿____＿＿__＿_____＿＿__＿_______＿＿____＿_＿____＿____＿_＿______＿___________________。
问卷调研员签字：____＿____＿_______；联系电话：＿＿____＿_＿＿___＿_____第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施?_＿__＿_＿_＿___＿____＿_____①是;②否。
若是，获得了哪些帮扶措施？_____＿____＿___（可多选）：①危房改造;②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训;⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：__＿____＿_＿_______＿_______＿_＿________）;⑩其他___＿_________＿＿_＿_____＿_＿___＿__＿＿_＿。
b2．您对现有的帮扶方式是否满意?__＿__＿_＿__＿＿①满意;②不满意（理由是＿＿___＿＿______＿___＿__＿__＿__＿___＿_＿_＿_＿＿___＿_＿_＿__＿＿__＿＿_____＿______＿＿_＿＿＿＿__＿_＿)b３.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作?_＿_____＿_①是;②否。
您村的驻村工作队是否住在村里？＿＿_＿___＿＿_①是；②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意?_＿_＿__＿①满意；②不满意（理由是____＿_____ ___＿＿＿______＿_____＿_＿_＿_＿___＿___＿____＿＿____＿___＿__＿_＿_________）b４.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？______①是;②否。