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组内日常小治疗
雾化吸入 吸氧 测血糖 诺和灵注射 记出入量 弹性变化
3人 16、18、20号 4人：16 18 20 23号 1人： 17 1人： 17号 4人：16 17 18 23号 补充说明
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组内日常仪器治疗
心电监护 气垫床 气压式驱动 祛痰清肺仪 弹性变化
1人 ： 23号 1人： 23号 1人： 16号 2人 ：16、18号 补充说明
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组内治疗性管道
尿管 颈内静脉置管 锁穿 动静脉瘘 套管针 盆腔引流
3人：16 18 23 号 1人： 17号
压疮评分≤12
20 号
1人： 16号
跌倒评分≥15
1人： 17号
5人： 17 18 20 23号疼痛评分≥3
无 20号
1人：16号
弹性变化
补充说明
基础护理内容
需要我给予生活护理： 20 号 需要我协助生活护理： 16、17 18、23 号 需要我督促生活护理： 21 号
护理诊断
2、PC肺炎
1、 PC肠瘘
并发症
5、PC-
泌尿系感染
及预防
3、PC电解质紊乱
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4、PC— 下肢静脉血栓
5、护理诊断及 实施护理措施
1心理护理
2常规护理
基础护理
4排泄
3饮食 饮水
5生活护理
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6、评价
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3、评估
现病史
患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现
在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 ℃ P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理温，及消炎痛栓肛入
今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症
评分 项目
作用
安全 评分
2评分 时间
1评分 依据
入院患者压疮评估量表 患者跌倒坠床风险评估表
疼痛评估表
日常生活能力评定
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伤口处 皮肤
各种 敷料 的选择
完整性 评估
皮肤
肛周 皮肤
受压 部位
穿刺 部位 皮肤
•患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有 潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 •锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 •患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 •伤口美敷，敷料干燥，无渗. 出，渗雪，腹带无潮湿。
安全，高举平 台法固定，不 易脱出。
尿管 锁穿
2012-11-14 术后带入
16号尿管， 是 常规插入 深度
20-22cm
引出尿液，预防尿 储留。术后精确监 测尿量。
高举平台法固 定，不易脱出。 留置时间一周， 有感染的危险
2012-11-15
种类
是
术后第一天作用
时间
置入
管路
安全
安全性
固定
深静脉输入高营养， 穿刺点出现发 减少外周静脉炎的 红，皮肤膜固 发生。同时可以进 定好， 行CVP的测量
深度
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使用药物
药物别名 适应症
不良反应 禁忌症 及注意事项
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ivgtt 天地欣1mg 氯化钠0.9%100ml
注射用香菇多糖
恶性肿瘤辅助治疗
ivgtt 马来酸桂哌齐特10ml
5%葡萄糖250ml
马来酸桂哌齐特
改善循环 降低血液粘稠度
头晕 心悸 恶心呕吐
妊娠的妇女禁用。
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白细胞降低
脑出血患者禁用
评分依据
发热
疼痛
症状
咳嗽 咳痰
伴随 症状
排气 排便
•患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 •无咳嗽咳痰症状： •今晨腹部伤口疼痛评分 分 •患者排气排便状况 •起床时，头晕症状
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管路
种类
置入时间
置入部位 固定 作用
及深度
牢固
安全性
盆腔引流 2012-11-14 腹部右侧 是 术后带入
引出术后积血，减 少感染
口腔护理 会阴冲洗 尿道口擦洗 协助翻身
2人 ：16 20 号
1人 ：20号
协助床上进餐
3人 ：16、18、23号 协助床上排便
2人 ：20 23号
协助床上洗头
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3人 ：18 20 23号 3人 ：16 20 23号 4人 ：16 18 20 23号
2、交 接 班 内 容
16 A
诊疗过程
2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探 查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时 BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧 2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ， 尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负 压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压 包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇 痛泵自控给药。
生活护理：大夜班已经协助患者
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实验室及辅助检查
阳性化验结果 阳性检查结果
胸片： B超： CT：
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4、重点观察
2症状
1生命体征
4安全 评分
3管路
6伤口 皮肤
5药物 疗效
7其他
体温
脉搏
意识
生命
血压 呼吸
体征
出入量
心率
•患者神清 、合作、主动体位、 •今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： •今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量， 尿量，大便次数及量化 ， 引. 流量，出汗失水量等。
状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红
管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。
伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。
引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。
活动：今晨感体力有限，未下床活动。
4人 ：18 20 21 23 号 2人 ： 20 21号
手术后
2人 ：16 17号
透析治疗
1人 ：17号
特殊检查 弹性变化
补充说明
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组内日常基础治疗
静点总数 皮下肌肉注射 小壶 血制品输入、蛋白、贝林 续点人数 弹性变化
5人：16 17 18 20 23 号 5人：16 17 18 20 23 5人：16 17 18 20 23号 2人： 16 23号 5人：16 17 18 20 23号 补充说明
1、开场介绍
自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况：
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东一组 1-8号
床位 40张
东二组 9-15号
西一组 16-23号
西二组 25-36号
陪住总数
5人
病人总数：6人 一级护理：6人
本院护工 无
病人家属 5人
16,17,18,20,23号
无陪住 1人 21号
组内手术情况
手术前 近期准备手术