银屑病住院患者病情严重程度量化评价表
一般情况
姓名：性别：男□女□年龄：
首次发病时间：复发加重时间：
病程：年月入院时间：
主诉：
既往治疗：1中药□ 2外用激素□ 3外用卡泊三醇□ 4外用维甲酸□5外用其他□ 6黑光□ 7系统维甲酸□ 8系统激素□
9氨肽素□ 10维生素□ 11抗生素□ 12甘草酸苷□
13偏方□ 14自制药□ 15其他
既往史：
1心脑血管疾病□2代谢性疾病□3免疫系统疾病□4感染性疾病□
5精神神经系统疾病□6肝肾疾病□7呼吸系统疾病□8消化系统疾病□
9肿瘤病史□10血液病□11传染病□12其他皮肤病□
过敏史：家族史：1有□2无□
入院情况
PASI评分：皮损部位摄片：是□否□
中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大
2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退
兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿
舌象：
舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿
舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他＿＿＿
舌体 1胖 2瘦 3适中
齿痕 1有 2无裂纹 1有 2无瘀斑 1有 2无
舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他＿＿＿
脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他＿＿＿
中医临床症状评估量表
医师签名: 记录日期：年月日
出院情况
出院时间: 住院天数：
治疗方案：
）评分
银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI
中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大
2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退
兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿
舌象：
舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿
舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他＿＿＿
舌体 1胖 2瘦 3适中
齿痕 1有 2无裂纹 1有 2无瘀斑 1有 2无
舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他＿＿＿
脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他＿＿＿
中医临床症状评估量表
医师签名: 记录日期：年月日。