LABA/LAMA/ICS的三药复方吸入剂（布地 奈德、福莫特罗、噻托溴铵）已经在一些国家 用于哮喘治疗，其他三药复方吸入剂，如布地 奈德/福莫特罗/格隆溴铵、莫米松/茚达特罗/30
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可
使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮 喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气 峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查
(China asthma and risk factors
epidemiologic survey, CARE)结果显示，我
国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.
24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
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3
临床表型
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临床表 哮型喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患
者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质 醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用 带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入 装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的 患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理 策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病 20
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药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长 效激素曲安西龙3 ml可用于激素不敏感性重症 哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制 肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免 滥用。
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药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效
β2受体激动剂（SABA）和（或）长效β2受体 激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流 阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅 单独应用过多β2受体激动剂（SABA、LABA） 则可能导致哮喘恶化。
诊断和评估 4.区分哮喘的表型：
哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互 作用的结果。不同哮喘表型对不同治疗方法的 反应有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对 患者进行更有针对性的治疗。
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诊断和评估 重症哮喘的诊断和评估的流程图
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5
药物治疗
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药物治疗
药物治疗包括
1. 糖皮质激素 2. β2受体激动剂 3. 抗胆碱能药物 4. 茶碱 5. 白三烯调节剂
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治疗新进展
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治疗新进展
生物靶向药物 哮喘的慢性气道炎症主要是由Th2免疫反
应过度增强所驱动。Th2反应过度增强的表现 有体内IL-4、IL-5、IL-13、IgE水平升高和气 道内嗜酸性细胞 增多等表现。但近年也发现 部分哮喘患者体内Th2细胞因子水平不高。
因此，根据Th2 细胞因子水平的高低，
当单独使用超过推荐剂量的β2受体激动 剂时，可能使哮喘的病死率增高。皮下注射特
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药物治疗
重症哮喘的治疗中，LABA（沙美特罗或 福莫特罗）联合ICS的复方吸人制剂的疗效明 显优于单药。
目前临床上较为广泛应用的ICS和LABA的 复方吸入制剂包括布地奈德/福莫特罗、氟替 卡松/沙美特罗和丙酸倍氯米松/福莫特罗。一 些每日仅需1次给药的 LABA，例如茚达特罗、
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临床表型
5.肥胖相关性哮喘: 肥胖被认为是哮喘的危险因素，其影响
哮喘气道炎症及控制水平。在重症哮喘，肥胖 患者相对于正常体重者，肺功能如用力肺活量 (FVC)下降，更容易合并湿疹、胃食管反流病， 而少有鼻息肉病史。随着体重指数升高，血清 总IgE下降。
肥胖患者对全身激素及日需短效β2受体 激动剂的药物依赖性更强。
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目录
1 定义 2 流行病学 3 临床表型 4 诊断和评估 5 药物治疗 6 治疗新进展
2
1
定义
3
定义
本共识参考2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会 （ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过 去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议建议 的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控 制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮 喘。
此类患者经常表现出“激素抵抗”，但 给予全身激素治疗后，大部分患者的临床症状、 肺功能仍可以得到显著改善，应用糖皮质激素
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临床表型
3.频繁急性发作性哮喘:
急性发作在重症哮喘患者中常见，不同 哮喘患者会经历不同次数的急性发作。频繁急 性发作患者，多为吸烟、更差的哮喘控制水平、 更低生活质量、高FeNO水平、高痰嗜酸粒细 胞水平、更快的肺功能减损及更多吸人糖皮质 激素(ICS）使用。关注此类患者，在哮喘病情 监测、减少未来急性发作风险及预后判断方面 具有一定意义。
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临床表型
3.频繁急性发作性哮喘:
此种表型即以往所提的脆性哮喘，一般 可以分为两种类型。I型一般是指在尽管应用 大剂量ICS但仍存在较大的呼气峰流速变异率 (PEFR>40%)，常见于15一55岁女性患者，多有 过敏疾病病史及皮肤点刺试验阳性。II型一般 是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先兆突 然急性发作，并迅速进展、威胁生命。
• 重症哮喘分为以下2种情况：
1.第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；（单纯重症哮喘） 2.第4级治疗不能维持控制，需要采用第5级治疗。（重症难治性哮喘） 4
2流行病学5流病学• 重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的 流行病学资料。2000年ATS制定的难治性哮喘 共识指出，难治性哮喘占哮喘患者的比例<5% ， 2014年ERS和ATS制定的关于“重症哮喘的定义、 评估和治疗指南”指出，重症哮喘占哮喘患者 的5%-10% 。
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药物治疗
1. 糖皮质激素：
（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗， 哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者，常需加用 口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘 患者，应确定最低维持剂量，长期口服糖皮质 激素。有文献报道，每日给予≤7.5 mg的泼尼 松或其等效剂量对成人重症哮喘有效。 全身糖皮质激素的使用与骨折和白内障 风险增加相关。全身激素应用后的体重增加不
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药物治疗
5. 白三烯调节剂： 多项关于未使用LABA的中-重症哮喘患者
中的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对 改善肺功能具有一定疗效。但阿司匹林过敏个 体与非阿司匹林过敏者相比，是否对白三烯调 节剂的反应性更好，目前尚无定论。
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药物治疗
6. 免疫抑制剂和抗代谢药物： 临床试果显示，甲氨蝶呤可以显著减少
关于共识
由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的 专家共同制定的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》发 布，共识包括定义、流行病学和疾病负担、病理和病理生 理学、影响因素、临床表型、诊断和评估、处理、新的治 疗药物和方法评估，共8部分。
本文对共识内容进行梳理、提炼，就定义、流行病学、 临床表型、诊断和评估、药物治疗、治疗新进展部分进行 整理，供大家快速领会。
治疗新进展
奥马珠单抗治疗的剂量需要根据患者血清 IgE 水平及体重来确定合适的给药剂量和频率。 每次给药的剂量为70 - 600 mg皮下注射治疗， 每2-4周注射1次。长期使用奥马珠单抗治疗的 安全性良好，也不增加注射后发生恶性肿瘤的 风险。主要不良反应为注射部位的局部反应。 需要重视的是注射后的过敏反应，有个别报道
口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。连 续治疗4-5个月后，可使口服激素剂量平均减 少50%。
这些药物具有一定的不良反应，只能在 专科医生指导下使用。属于此类的其他药物包 括静脉注射免疫球蛋白、氨苯砜、秋水仙碱、 羟氯喹和环抱素A等。由于缺乏高级别循证医 学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明
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诊断和评估
2. 明确是否属于重症哮喘：
哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行 综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控 制的常见特征：
（1）症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分> 1.5，哮喘控制测试 （ACT）评分< 20，或符合GINA定义的未控制；
（2） 频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每 次3 d以上）；
准，由于不同患者临床特征及药物治疗反应性
存在差异，区别不同的哮喘临床表型，有助于
重症哮喘个体化治疗。依据患者临床表现，结
合病理生理学、影像学等特征，日前针对于重
症哮喘提出以下几种可能的临庆表型：
1.早发过敏性哮喘
2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘
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临床表型
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临床表型
1.早发过敏性哮喘:
起病年龄是成人哮喘表型的良好 识别标志。早发过敏性哮喘虽然缺乏 确切年龄截断值，但儿童期起病的成 人哮喘患者多属于此表型。患者一般 多有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏 性疾病史及家族史，皮肤点刺试验阳 性。
深入识别两类哮喘患者，在有效判断哮 13
临床表型
4.持续气流受限性哮喘: 此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，
部分患者可逐渐发展成“固定的”或“持续存 在的”气流受限。其危险因素包括:成年起病、 男性、吸烟、职业接触等环境暴露，哮喘急性 加重而缺乏充分的ICS治疗。FEV1基线水平低， 慢性黏膜高分泌状态，以及持续的血、痰嗜酸 粒细胞炎症，同时，炎症生物标志物如痰液中 高骨膜蛋自水平可能与之相关。
本表型患者一般对糖皮质激素具
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临床表型
2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘:
持续的气道嗜酸粒细胞炎症多见于晚发 持续嗜酸粒细胞炎症哮喘表型，此类患者成人 晚发起病，起病时往往病情较严重，多合并鼻 窦炎、鼻息肉病史。虽然缺乏过敏性疾病病史， 但IL-5、IL-13、FeNO等Th2炎性介质水平可有 升高，多与鼻息肉等合并疾病相关。
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治疗新进展
1. 抗IgE单抗： 奥马珠单抗（Omalizumab）是第一个在国