2.1 病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题(每题1分，共40分)[A型题]1．病程记录的书写下列哪项不正确（）A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施2．病历书写不正确的是（）A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（）A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cmC．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（）A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线平片E．放射性核素检查11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大12．腹部检查下列哪项错误（）A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹E．腹主动脉搏动正常人可触到13．检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为（）A．扁平胸B．鸡胸巴正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经D．对侧视神经E．视交叉15．病理反射的出现是由于（）A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干网状结构损害D．锥体束受损E．基底节受损16．扪查乳房的方法哪项不正确（）A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17．皮肤检查描述哪项不正确（）A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C．荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体{20．肝细胞性黄疽应除外以下哪种临床表现（）A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色[B型题]问题21—23腹痛的性质呈A．上腹刀割样痛伴肌紧张B．上腹烧灼痛伴反酸C．上腹钻顶样痛D．右上腹绞痛E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21．十二指肠球部溃疡（）22．胆道蛔虫病（）23．内脏穿孔（）问题24—26腹部压痛示A．McBurncy点压痛B．Murphy征阳性C．中上腹压痛D．脐周压痛E．下腹正中压痛24．急性胆囊炎（）25．急性阑尾炎（）26．急性胰腺炎（）问题27—28A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型下列病例属于27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）问题29—30A．过清音B．鼓音C．实音D．水泡音E．哮鸣音29．急性肺水肿（）30．大叶性肺炎（）[C型题]问题31～32A．主动脉瓣关闭不全B．高血压、甲状腺功能亢进C．两者均有D．两者均无31．颈动脉搏动（）32．颈静脉搏动（）问题33～34A．心脏收缩期B．心脏舒张期C．两者均有D．两者均无下列体征出现在33．心包摩擦感（）34．室间隔缺损产生震颤（）[X型题]35．儿科特殊病史应包括（）A．生产史B．喂养史C．生长发育史D．预防接种史E．生活史36．过去病史包括下列哪几项内容（）A．传染病史及接触史B．手术外伤史C．家族遗传病史D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征D．Babinski征巳Gordon征38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角E．肋间隙39．引起腹部压痛的原因有（）A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥40．奇脉常见于下列疾病（）A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液E．缩窄性心包炎二、填空题(每空1分，共15分)1．病历记录中应另立专页的有__________、__________、___________ __________、__________。
2．死亡记录应在________完成。
3．正常人心尖搏动位于________。
4．成人正常血压范围为________mmHg。
5．正常人胸廓前后径：横径为_______。
6．心脏触诊的内容有________，________，________。
7．腋窝淋巴结引流________、________及________的淋巴液。
三、判断题(每题1分，共10分；正确的在括号内标“+”，错误的标“—”)1．转科(转出)记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。
（）2．手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。
（）3．新患者的人院记录应在人院后24小时完成。
（）4．心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。
（）5．患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。
（）6．左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。
（）7．正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。
（）8．发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5—30秒后周而复始，称为库斯毛尔(Kussmaul)呼吸。
（）9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。
（）10．心界叩诊宜采用轻叩法。
（）四、名词解释(每题2分，共10分)1．主诉2．蜘蛛痣3．调节反射及辐辏反射4．腹膜刺激征5．奇脉五、问答题(每题5分，共25分)1．试述病历书写的重要性。
2．试述书写“死亡记录”的要求。
3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5．试述门诊医嘱的主要内容。
参考答案一、选择题1．D 2．E 3．D 4．D 5．B6．B 7．A 8．C 9．E 10．C11．D 12．B 13．E 14．C 15．D16．E 17．C 18．A 19．D 20．E21．B 22．C 23．A 24．B 25．A26．C 27．D 28．B 29．D 30．C31．C 32．D 33．C 34．A 35．ABCDE36．ABDE 37．AC 38．ABE 39．ABCDE 40．DE二、填空题1．入院记录出院记录转入(接收)记录死亡记录教授查房及大会诊记录2．当天立即3．左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5—1 cm4．90一139／60—895．1：1.56．心尖搏动震颤心包摩擦感7．躯干上部乳腺胸壁三、判断题1．－2．＋3．＋4．－5．＋6．－7．＋8．－9．－10．＋四、名词解释1．主诉：指患者就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。
2．蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。
检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即退色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。
3．调节反射及辐辏反射：嘱患者注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约200n 处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。
动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。
4．腹膜刺激征：包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。
5．奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，深吸气时明显。
五、问答题1．病历书写的重要性如下：①是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；③是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
2．死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。
死亡患者的门诊病历应一并存人住院病历中。
3．将患者分为若干类型，便于临床医疗质量控制。
其意义为：①作为制订诊疗计划和护理计划的依据；②作为判断病例医疗质量的“内生变量”；③作为衡量病例组合的依据。
4．呼吸音的特点与正常分布见下表：呼吸音的特点与分布呼吸音特点正常分布肺泡呼吸音①类似用口向内吸气时发出的“夫”音②吸气期长于呼气期③吸气期调高且强除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区，均为肺泡呼吸音支气管呼吸音①类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”②吸气期较呼气期短③吸气期调低且弱喉部、胸骨上端、背部第6-7颈椎及第1-2胸椎附近支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩胛间区的第3-4胸椎水平、右锁骨上、下窝5．门诊医嘱的主要内容如下。
①一般项目：姓名、性别、年龄，处方日期(年龄应写出具体岁龄或月龄，不能以“成年”代替)。
②药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法(单次剂量、每天给药次数和方法)。
急性病或危重患者，一般只给3—4天的药量。
毒性药品或病情变化快的患者，可以只开1天药量，嘱咐患者随诊。