XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2019年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (16)第四章服务质量考评 (19)第五章监督管理 (20)第六章附则 (24)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。

职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。

坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。

协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗2制度。

第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。

联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。

市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。

卫生健康部门负责指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，监控医疗费用不合理增长等。

财政等部门根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。

医保经办机构负责基本医保医疗费用经办结算、服务质量考评等。

第五条本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹、属地管理。

各级医保经办机构须通过统一信息系统平台、统一结算经办规程进行医疗费用结算。

省另有规定的，从其规定第六条参保人在定点医疗机构发生的医保报销医疗费用，按规定实行联网结算。

属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算。

属大病保险或补充医疗保险支付部分，按规定由承办该项业务的单位与定点医疗机构结算。

属统筹基金支付部分，由各级医保经办机构按下列方式与定点医疗机构结算：（一）住院医疗费用结算，采取按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式。

3（二）特定病种门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的特定门诊医保报销医疗费用结算，主要实行按项目付费、按人头付费等。

（三）普通门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用结算，采取按人头付费为主，按项目付费为辅。

（四）其他医疗费用结算，指除以上方式以外的结算方式。

第七条每年11月底前，市医保经办机构将下一年度基本医保统筹基金预算、病种分值表、医院系数、市内住院医疗费用增长率控制目标等重大事项报送市医疗保障局。

市医疗保障局组织联席会议成员召开会议，共同作出审核决定，必要时可联席会议前先听取定点医疗机构代表意见及各方意见。

第八条建立预付周转金和药品集中采购预付款制度。

（一）周转金制度。

每年1月初，当地医保经办机构对两年内未违反医疗保险有关管理规定的市内定点医疗机构进行预拨周转资金，额度为上年度住院医保报销医疗费用的十二分之一。

已预拨周转资金视为完成当月预结算，周转资金在年终清算时冲销或年底收回。

新纳入医保定点的医疗机构第一年不预拨周转资金。

（二）药品集中采购预付款制度。

每年2月底前，市医疗保障部门负责统计省平台、广州平台、深圳平台等平台集中采购情况，原则上按照当年采购量预拨一定资金给合条件的集中采购定4点医疗机构（主要是公立医院），预付款金额原则上不超过2个月的采购金额，统计范围包括但不限于：国家和省组织药品集中招标采购金额、上年度各采购平台其他药品采购金额。

市医疗保障部门将药品集中采购预付款金额报联席会议审议通过后，交各级医保经办机构预付，原则上3月底前完成。

次年3月前，接受预付款的定点医疗机构与上一年预付款进行对冲或返还预付金后再重新预付。

第九条基本医保基金及医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。

第二章住院医疗费用结算第十条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。

市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额控制预算管理，按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费方式结算为辅。

市外定点医疗机构的住院医疗费用实行按项目付费方式结算为主，探索市医保经办机构与市外定点医疗机构开展谈判协商机制的付费方式。

第十一条按病种分值付费是指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种（或某固定值）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务5能力和水平确定医院系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

参保人在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用除按服务单元、按项目付费方式结算的，其余医疗费用纳入按病种分值结算。

第十二条按服务单元付费是指各级医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。

精神障碍性疾病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按服务单元付费方式结算（如按床日付费等）。

第十三条按项目付费是指各级医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。

以下医疗费用按项目付费方式结算：（一）居民医保参保人生育顺产住院定额医疗费用，职工医保参保人分娩时出现合并症、并发症的医疗费用。

（二）重大传染性疾病发生的住院医疗费用。

（三）省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。

第十四条市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金原则上由当年度基本医保统筹基金总收入，扣除参保单位和个人一次性预缴保费、异地联网结算、零星报销、普通门诊、特定病种门诊、大病保险、风险基金（3%）等费用后得出。

对当年医保待遇水平与筹资标准变化情况调整，以及疾病谱发生较大变6化、重大传染病流行等特殊情况，由市医疗保障部门牵头调整，并报送联席会议审定，必要时，可使用历年结余医保统筹基金。

按病种分值结算的可分配统筹基金总额由市内定点医疗机构住院医疗费用可分配统筹基金扣除市内定点医疗机构按服务单元、按项目付费方式结算的统筹基金额度后确定。

第十五条病种及分值的确定:（一）基准病种及其分值的确定在市内定点医院近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。

（二）病种分值表的确定1．首次病种分值表的确定：以市内定点医院上年出院病例按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》），结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数（含职工医保和居民医保）及结算费用进行排序后，从高到低择优选取不少于1000个病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种分值计算各病种分值，形成病种分值表。

各病种分值计算公式为：各病种分值﹦（各病种的次均病种结算费用÷基准病种的次均病种结算费用）×1000。

2．病种分值表年度内不作调整。

根据病种分值执行情况需7要调整的，由市医疗保障部门或市医保经办机构提出建议，报联席会议审核后执行。

3.将职工医保生育住院医疗费用纳入按病种付费，区分阴式分娩、剖宫产或多胞胎等病种。

（三）费用偏差较大病例的病种分值确定将当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。

其病种分值计算公式为：1．费用在50%以下的病例分值=该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用×该病种分值。

2．费用在2倍以上的病例分值=〔（该病例病种结算费用÷当年同级别定点医院该病种次均病种结算费用-2）×80%+1〕×该病种分值。

（四）综合病种分值确定未列入病种分值表的归为综合病种，参照以上（二）、（三）的规定计算病种分值。

（五）高额费用病例的病种分值在符合病种分值表结算的病例中按3‰比例设立高额费用病例。

将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种分值表的基准病种次均结算费用，乘以1000分，计算出病例分值；再减去病种分值表中对应病种分值，按分值差将各病例从高到低排序，排序前3‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按8一人次算）。

高额费用病例的病种分值计算公式为：高额费用病例的病种分值=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000。

第十六条根据各定点医院级别等级、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院系数。

（一）医院系数的分类医院系数原则上分8个结算类别，大致分类：1-2类为三级医疗机构，3-5类为二级医疗机构，6-8类为一级医疗机构或未定级医疗机构，具体结合等级、类别、诊治水平等因素综合确定。

1类结算类别的医院系数最高，设为1，向下相邻两个结算类别的医院系数相差控制在适当范围。

各医院的结算类别及系数根据服务质量考评结果可适当调整。

（二）医院系数的确定以近3年医疗数据计算下列指标作为主要参考，并结合省和市医院功能定位、不合理医疗费用管控等因素适当调整：1类医院的住院年度次均医疗费用=该类医院的年度总医疗费用÷年度住院总人次，结算类别医院系数=该结算类别医院的住院年度次均医疗费用÷1类医院住院年度次均医疗费用。

（三）同病同分值从病种分值表中选取一定数量基层卫生医疗机构可以诊治的病种，所有医院发生该病种诊治均为相同分值，即医院诊治该9病种的医院系数均为1。

费用偏差较大病例不再按本办法第十五条（三）计算病种分值。

（四）医院系数调整年度内医院系数原则上不予调整，次年需调整的，由市医疗保障部门或市医保经办机构提出调整方案，报联席会议审核确定后公布执行。

第十七条按病种分值付费的月度预结算。

各地医保经办机构根据上年度平均月实际支付金额（包括上一年度月度预结算支付金额、上年度的年终清算支付金额等各类实际支付金额），乘以市内住院医疗费用增长率（市内住院医疗费用增长率根据本市近3年基本医保基金增长率结合省、市规定医院医疗费用增长幅度要求确定），确定月度预支付额度，但上月医保报销住院医疗费用低于月度预支付额度的，以上月医保报销住院医疗费用为月度预支付额度。