2、目标性监测工作
(1)按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。
(2)对骨科、妇科、外科“I类手术切口”进行调查分析。
(3)开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题 及时反馈相关科室，并整改落实。
(4)抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整 改落实。
3、环境卫生学监测
(1)、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室(手术 室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心)的空气、物 体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问 题及时反馈相关科室，并进行整改落实。
2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计 划，培训内容有：防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、
“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫生知识培训”、“保洁人员 院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理 论考试。合格率100%
三、医院感染监测工作
1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根 据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴 发事件发生。
2、工作人员操作前后均严格洗手
3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。
4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善
存在问题：
1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。
2、体温计消毒液更换不及时。
3、存在随便出入现象。
质量分析：
部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。
改进措施：
1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉 感染。
七、消毒隔离制度的管理
感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制 度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。
八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动， 随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、 交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。
五、医院感染爆发管理
制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院 感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训， 并进行 理论考试。
六、加强职业暴露管理
制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防 护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关 风险防护知识培训。
2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时 擦拭消毒，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。
九、取得荣誉
按照“医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调 查”工作中，表现突出，被提名表扬“2012年度调查优秀医院”。
存在问题：
1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。
2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。
质量分析：
1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原 位。
2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。
改进措施：
1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类 物品按要求归放。
时间：2012年5月25日
地点：七楼会议室
参加人员：
记录人：
会议内容：
1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；
2、学习《医院感染制度汇编》；
3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；
4、学习《医院感染控制小分册》；
5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：
1、各种初消液配浓度规范，更换及时。
2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。感控护士 应加强监督，防止医疗垃圾混放。
3、进入手术室、ICU人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套。
主任讲评：
手术室、ICU为重点部门，消毒隔离尤为重要，医护人员要严格落实手卫 生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督。
时间：2012年11月24日
（2）、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%对于不 合格的灯管及时更换进行整改。
四、加强多重耐药管理
1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实
医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作
措施。
2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防 控措施，落实到位。
感染管理科对原有制度进行不断改进和完善， 修订完成《医院感 染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职 业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》，并下发到 各科室供全院医务人员参考学习。
二、医院感染知识培训教育情况
1、医院选派感染管理专职人员赴“南京市第一人民医院”进休学 习医院感染管理。每年参加“南京市感染管理质量控制中心”培训一 次，并取得专业培训证书。
主任讲评：
1、加强组织领导，完善管理制度；
2、加强医院感染知识培训及教育；
3、加强医院感染监测工作；
4、加强医院感染爆发管理；
5、加强职业暴露管理；
6加强消毒隔离制度的管理；
7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染；
8、对取得优秀成绩的给予表彰。
时间：2013年1Байду номын сангаас月26日
地点：医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容:
2013
2013年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临 床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民” 的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无 终点，采用多种形式，开展了以下工作。
一、加强组织领导，完善管理制度
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院 感染管理委员会成员及临床感控小组成员。完善医院感染管理组织三 级体系，按时召开医院感染管理委员会会议， 按季度召开临床感控小 组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降 低和预防医院感染发生。
地点：医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；
2、学习《医院感染制度汇编》；
3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；
4、学习《医院感染控制小分册》；
5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：
1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；
2、医院大厅及走廊干净、整洁。