--经验主义时期 --生物统计时期（20世纪初到20世纪中期） --临床生物统计时期（20世纪70年代至今）
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
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v 什么是核保
保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请， 并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基 础，这个过程就被称为核保。
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2.财务情况(续) v 收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的
给付和保费支付能力 --因工作所赚取的收入 --非工作所赚取的收入 v 净资产状况 v 保障需求 --个人保障 --商业保障
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核保的资料来源
v 投保书 v 代理人报告书 v 体检报告 v 就诊医院的病历 v 特别补充告知问卷 v 调查报告 v 财务资信证明资料 --财务报表、纳税表、审计报告等
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核保决定的种类
v 标准体承保 --指以标准保险费率承保的被保险人群体 v 附加条件承保 --额外加费/固定加费法 --减少次标准体加费 --加龄法 --保险金削减法 --抵减保险金法 --保险期限缩短法 --除外责任 v 延期/拒保
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✓ 获取全面、客观的客户资 料
✓ 避免道德风险和逆选择 ✓ 提供优质客户服务
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v 核保人危险选择
•研读代理人、体检医 生、调查人员调查结果
•根据自己的经验及 专业知识作出判断
•作出最终决定
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✓ 做出承保决定 ✓ 决定承保条件
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第八章 人身保险核保与理赔
v 第一节 人身保险核保 v 第二节 人身保险理赔
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第一节 人身保险核保
v 人寿保险公司的内部组织结构 v 核保概论 v 与核保有关的几个概念 v 核保考虑的风险因素 v 核保决定的种类和依据
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核保决定的依据
v 投保规则（外勤核保手册） v 核保手册与数字评级系统
评估风险的总准则 -- 每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影 响的人群统计研究来确定的 -- 将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一 个数值 --主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数 据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点， 是对健康缺陷评点的依据
v 为什么需要核保的过程
•保险的基本职能 •分摊损失
•被保险人 •小额、确定的
保费
•少数发生 •风险的被保人
•支付 •换取
•保险人 •大额、不确定的
保障
•保 费
•给付
•共同基金
•公平性是 •保险职能 •正常发挥 •的基石
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v 核保的危险选择
指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的 生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使 同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保 持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。
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核保考虑的一般风险因素
1.性别 v 女性死亡率低于男性，发病率高于男性 2.年龄 v 一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升 3.职业 v 某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定
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4.居住环境 v 居住地区的经济状况及医疗卫生水平 v 居住地区的死亡率、发病率情况 v 居住地区的政治稳定性
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第二节 人身保险理赔
• 人身保险理赔的概念 • 人身保险理赔的意义 • 人身保险理赔的原则和基本要求 • 人身保险理赔机构 • 人身保险理赔的程序和内容
•第二节 人寿保险理赔
•一、人身保险理赔的概念： • 所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间 内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保 险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查 、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获 得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，是保险 人履行保险合同义务的具体体现，同时也体现了寿险 公司经营的品质。
BMI正常范围为18.5-22.9 v 体重过重 --BMI：23-24.9为超重，25-29.9为Ⅰ度肥胖，30以上为
Ⅱ度肥胖 v 体重过轻 --BMI：≤19
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2.既往症 v 过去曾患的疾病或外伤史 v 既往症对核保的影响
✓复发的风险 ✓未治愈的慢性病 ✓后遗症
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v 延期 -- 目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或 目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均 需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评 估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限
v 拒保 -- 因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（ 多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风 险范围
v 预防性---防止逆选择 v 可销售性
公平的核保决定，满足客户受保障的需求
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核保危险选择程序（核保程序）
•代理人危险选择
•体检医生危险选择
•调查人员危险选择
•核保人危险选择
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核保危险选择程序
v 代理人危险选择
•面 唔
•观 察
•解 说
•询 问
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✓ 提高信誉度和客 户忠诚度
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v 注意:《保险法》第55条规定:"以死亡为给付 保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保 险金额的,合同无效.……"
•第二节 人身保险理赔
•二、人身保险理赔的意义 •（一）实现保障：人身保险理赔充分体 现了人身保险的保障功能。
•（二）维护保险公司利益： • 人身保险理赔是维护保险客户权益、 确保承保质量、促进人身保险业务发展 的重要手段，世界各国的保险公司无不 高度重视人身保险理赔。
•第二节 人身保险理赔
• 三、人身理赔的基本原则： •
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v 危险选择过程 --选择：识别和评估投保个体的风险程度 --分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风
险类别 --决定：承保的价格、条件
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•危险选择的分类
v 超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明 显低于平均死亡率
v 体检医生危险选择（第二次）
•确认被检者身 份
•询问病史
•体格检查
•书写体检报告
✓ 获取客户身体 健康状况资料
✓ 避免逆选择
✓ 提供优质客户 服务
•建立特 约体检医 院
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v 调查人员危险选择
•投保资料研 读 •掌握调查重 点 •选择调查方 式 •约见拜访客 户 •书写调查报 告
v 案例： v 业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告
诉他说:"你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会 出事",小张说:"那就帮他买份保险吧!"姐姐说:" 行,那你就帮他办吧!"
第8章人身保险核保与理赔
v 请问:业务员小张有哪些不规范的行 为?
v 视频：业务员签单核保未过
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人寿保险公司的内部组织结构
❖ 市场营销部 ❖ 精算部 ❖ 承保部 ❖ 服务部 ❖ 理赔部
❖ 投资部 ❖ 财务部 ❖ 法律部 ❖ 人事部 ❖ 信息部
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第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
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核保概论
核保的起源与发展过程 v 1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司
(Equitable) v 发展时期
规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时， 保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 --保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经 济上利益 --被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系 时，通常被视为保险利益存在 --我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同 无效
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核保考虑的非健康风险因素
1.道德风险 v 投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，
是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发 生率，不属于可保风险范畴 v 表现：
保险欺诈 逆选择 保险投机
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2.财务情况 v 保险利益（可保利益） --为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律
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3.现症 v 投保时的健康异常状态
✓已诊断的疾病 ✓症状 ✓体征
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4.家族史 v 家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共
同患有某一特定疾病 ✓遗传因素起主导作用 ✓遗传因素与环境因素共同致病
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v 标准体：预期死亡率符合平均死亡率 v 次标准体/缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率 v 拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范