急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科首次 ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分， PCI 开始时间：年月日时分编检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 检查 7 检查 8质量管理措施项目入住 30 入住 60 90 分钟120 分24 小时住院码急诊出院日分钟内分钟之内之内钟之内之内期间到达医院后即刻使用阿1氯吡格雷★有禁忌证□司匹林 /实施左心室功能评价胸片：肺水肿有□，无□24 小时之后实施□2CDFI： LVEF ≥ 40%□，≤ 40□24 小时之后实施□（入院 24 小时内实施）再灌注治疗★STEMI 或新发 LBBB□实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、Ⅱ B□、Ⅲ□有禁忌□实施 PCI 治疗适应证Ⅰ A□、Ⅰ B□、Ⅱ A□、Ⅱ B□、Ⅲ□有禁忌□实施类型冠脉造影病变血管位置血管狭窄程度3PCI 靶血管术毕 TIMI 血流恢复程度实施 PCIICD-9-CM-3编码需要急诊PCI 患者，但无条件实施时，而转院。

到达医院后即刻使用β阻4滞药（入院 24h 内）★5住院期间使用★6出院时继续使用★健戒烟健康辅导康控制危险因素7教坚持二级预防育8低密度脂蛋白胆固醇评估1.直接 PCI□， 2. 转运 PCI□， 3. 溶栓后紧急 PCI□LAD□、 LCX□、 RCA□、 LM□□＜ 50%、□ 50%～ 75%、□ 75%～ 99%、□完全闭塞LM□、 LM-LAD□、 LAD□、 LM-LCX□、 LCX□、 RCA□、 LM-中间支□、中间支□0级□、 1级□、 2级□、 3级□、□、□、□、□、□PCI 适应证：是□、否□转院：是□、否□入院 24 小时内用药：是□、否□有禁忌证：□阿司匹林 / 氯吡β受体阻滞药ACEI/ARB 他汀类药物格雷禁忌证者禁忌证者禁忌证者禁忌证者□有/□无□有 /□无□有/ □无□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□无烟史□入院前 30 天内：是□否□住院期间：是□否□9住院总费用￥（元），其中药费：（元）编检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 检查 7 检查 8 质量管理措施项目入住 30 入住 60 90 分钟120 分24 小时码住院急诊出院日分钟内分钟之内之内钟之内之内期间溶栓并发症治疗□直接 PCI 并发症治疗□心梗并发症治疗□□脑出血：□是/ □否□升血压治疗：□是/ □否□脑栓塞：□是/ □否□抗心律失常治疗：□是/ □否□消化道大出血：□是/ □否□抗心力衰竭治疗：□是/ □否□腹膜后出血/ 血肿：□是/ □否□抗心源性休克治疗：□是/ □否10. □肌肉内大出血/ 血肿：□是/ □否□抗机械并发症治疗：□是/ □否□股动脉穿刺血管大出血 / 血肿：□是/ □否□是/ □否并□心肺复苏治疗：发□其他动脉大出血/ 血肿：□是/ □否□其他并发症：□是/ □否症□股动脉穿刺后动静脉瘘：□是/ □否□输血：□是/ □否□动脉栓塞：□是/ □否□深静脉血栓形成：□是/ □否□急性肺动脉栓塞：□是/ □否□其他并发症：□是/ □否11. TIMI 危险评分（ STEMI）合计总分12. 患者出院时状态□年龄：65—74 岁□＋2 分□生命体征□稳定□不稳定□≥75岁□＋3 分□血流动力学□稳定□不稳定□糖尿病、高血压或心绞痛病史□＋1 分□心电学□稳定□不稳定□入院时收缩压：＜ 100mmHg □＋3 分□心功能□稳定□不稳定□心率：＞100 次/ 分钟□＋2 分□心肌缺血□稳定□不稳定□心功能（Killip 级）Ⅱ～Ⅳ级□＋2 分□曾有心搏骤停/ 或心肺复苏□无□有□体重＜67kg □＋1 分□死亡：直接死因：□前壁心肌梗死或 LBBB □＋1 分□心源性死亡□发病到再灌注治疗时间＞ 4 小□＋1 分□其他时13.急性冠脉综合征患者 grace 风险评分Killip 分级收缩压 mmHg 心率分/次年龄CKmg/dl 风险因素□I 0 □≤80 58 □≤50 0 □≤30 0 □0～ 1 □院前心搏骤停39 □Ⅱ29 □80-99 53 □50-69 3 30-39 8 段下移28 □Ⅲ39 □100-119 43 □70-89 9 40-49 25 心肌酶升高14 □Ⅳ59 □120-139 34 □90-109 15 50-59 41风险评分＞140 分时，是不顺 24 小时内紧急冠≥90 100 合计总分：入院时，出院时脉造影其他说明：填表者 / 日期复审者 / 日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。

心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 质量管理措施项目码住院住院出院前急诊记录出院日24 小时内1～2周 1 周评价时机：实施左心室功能评价胸片：肺水肿：有□无□1 CDFI：LVEF值≥40□ ≤40%□NYHA心功能分级（ CHF□）I 级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□未查□6 分钟步行试验（ CHF□）重度□中重□轻度□未查□2 利尿药＋钾剂禁忌□3 血管紧张素转化酶（ ACE）抑制药或血管有禁忌□紧张素 II 受体拮抗药（ ARB）4 β受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）禁忌□CHF□ AHF □5 醛固酮拮抗药（重度心力衰竭□）禁忌□利尿药ACEIβ- 阻滞药醛固酮住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌钾剂/ARBs 拮抗药6证者）有明示是□是□是□是□否□否□否□否□7 出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证是□是□是□是□者）有明示否□否□否□否□8 非药物治疗要CRT临床应用适应证有严格适应证ICD 临床应用适应证健建议治疗基础以心脏病有明示康控制危险因素教9育限盐、适量饮食、控制液体入量服戒烟、戒酒、适量运动，防治呼务吸道感染住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）CRT或 ICD 费用：￥（元）10 出院去向转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□ 其他□其他说明：填表者 / 日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。

肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 质量管理措施项目急诊入院 24 入院 72 治疗 72小出院前码1～2 周出院日记录小时内小时内时之后CURB—65：□1 分，□2 分，□3 分，□4 分，□5 分严重程度1年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；评估意识障碍 =1；血肌酐（ SCr）＞106μmol/L 或血尿素氮（ BUN））＞L=1 2氧合评估住院 24h 以内采集血、痰培3 病原学检测养是□否□在门诊已用抗菌药：是□ 否□在首次抗菌药物治疗前采集是□否□在外院已用抗菌药：是□ 否□血、痰培养4 抗菌入院后 4 小时、6小时、8小入院 4 是□入院 6小是□入院 8小是□药物时机时内接受抗菌药物治疗小时内否□时内否□时内否□□重症/ICU 患者起始抗菌药物□1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；起始选择□2. 呼吸喹诺酮类；□非重症患者起始抗菌药物选□3. β- 内酰胺类/ β- 内酰胺酶抑制药（如阿莫西林 / 克拉维酸、5 抗菌药物择氨苄西林/ 舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；选择□4. 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；目标抗菌药物的治疗选择□5. 其他6 初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学是□ 否□有效□检查7 抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药（天数）口服抗菌药（天数）8 符合出院标准及时出院治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□9健康教育服戒烟咨询不吸烟□务健康辅导有记录出院去向≤14 天□，≥15天□，转入外院□回家休养□自动出院□死亡□，10 死亡原因：心脏□呼吸□神经□ 感染□ 出血□ 其他□住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）其他说明：填表者 / 日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。

急性脑梗死（首次住院）质量管理内部审核（自我评价）简表医院名称：病案号：急诊时间：外院转入□入院日期：出院日期：编检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 质量管理措施项目急诊入住24 小时48 小时住院码60 分钟内出院日记录之内之内期间NIHSS评估值卒中神经功能缺损评估Glasgow 分值1接诊接受头颅 CT 检查流程血常规、急诊生化、凝血检查组织纤溶酶激活剂（t-PA ）发病 3 小时之内患者□无禁忌证□2 评估/ 或尿激酶应用评估应用3 房颤患者的抗凝治疗无房颤□禁忌□4 住院期间使用阿司匹林，禁忌□或氯吡格雷评价时机5 血脂评价与使用他汀类药他汀类药LDL 值＜□，≥□吞咽困难评价评价时间6 评价方法床旁吞水试验□，其他方法□（正常进食：是□否□）评价结果吞咽困难：是□否□7 预防深静脉血栓预防措施（正常行走：是□否□）用药医嘱康复评价与实施评价实施8卒中健康教育实施记录戒烟（吸烟史：是□否□）指导教育9出院时使用阿司匹林，或氯吡格雷10评价时间血管功能评价TCD□CTA□MRA□评价方法住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）11 ≤14 天□，≥15 天□，转入外院□回家休养□自动出院□ 死亡□，出院去向死亡原因：心脏□呼吸□ 神经□感染□出血□ 其他□其他说明：填表者 / 日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。

髋/ 膝关节置换术质量管理自评价用简表病案号：入院日期： 出院日期： 手术日期：编检查 1检查 2 检查 3 检查 4检查 5 检查 6 检查 7质量管理措施项目120 小21 天 21 天码 术后术前术中72 小时出院日时之内 之内 之后手 术 □首次手术 □或翻修手术□或双侧手术1选择 □或二次手术 □或高难复杂手术□髋关节置换术 Harris 评分 左 分 右 分□膝关节置换术 HSS 评分 左分右分预防抗菌药选择一、二代头孢 其他类药手术前 1 小时开始使用2 手术时间≥3 小时追加 1 次□ □手术时间 ≤3h 术中出血量≥ 1500ml 追加 1 次□□出血量 ≤1500ml 术后 24 小时内结束使用□ 术后 72 小时内结束使用□ 术后 5 天内结束使用□术后 48 小时内结束使用□ 术后 96 小时内结束使用□术后 5 天内继续使用□3 预防术后深静脉血栓形成4 单侧手术输血量≥ 400ml输血量 ml5术后专业康复治疗心脑血管系统6内科基础 神经系统 疾病治疗糖尿病其他手术后并 深静脉和肺栓塞 7感染 发症治疗其他并发症8 健康教育手术前手术后9 切口愈合I 甲□I 乙□II 甲□II 乙□住院 21 天内出院□住院 21 天之后出院□ 10 出院去向转入外院□回家休养□自动出院□死亡□死亡原因：心脏□呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□住院总费用：￥（元） 其中药费： ￥（元） 其中植入假体： ￥（元）其他说明：填表者 / 日期复审者 / 日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。