入院记录
主诉：发现肺癌两年余入院__________________________________________ 现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2
程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提
示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次
唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳
血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
______________
既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史_________
个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史_____________________________
月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健____________________________
家族史：否认家族遗传病史____________________________________________
体格检查
T：°C P：次/ 分R:次/ 分BP : mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题
皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染_________________________________
浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大_______________________________
头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、
口无异常 ______________________________________________
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大_____________________________
胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律
齐，各瓣膜未闻及明显杂音
腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
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脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
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神经系统：生理反射存在，病理反射未引出_____________________________
肛门和外生殖器：未查_______________________________________________
舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。
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专科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，—肺呼吸音低_______________________________________________________
未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80 分。
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辅助检查：暂缺______________________________________________________
_________________ 初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌
____________________ 证候诊断：痰湿蕴肺 ________________
________________________ 西医诊断：肺癌伴骨转移
高血压病2 级（高危组）2型糖尿病前列腺增生医师签名: 年月日
入院诊断：中医诊断：疾病诊断: _______________________________________
证候诊断:
西医诊断:
医师
2010年3月16日10时首次病程记录
患者李伟，系发现肺癌两年余入院。
________________________________ 患者07 年11 月体检时发现右下肺占位，在*** 医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08 年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治
疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。
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T : C P: 次/分R: 次/分BP :
mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下
扩大，心率次/分，律齐，各
瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-), 舌红，苔薄黄，脉滑，KPS: 80分。
______________________________________________ 辅助检查:
暂缺___________________________________________________________
中医辨病辨证依据:
据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌” 范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。
_ 中医鉴别诊断: __________________________________________________
应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。
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西医诊断依据:
1、患者系发现肺癌两年余入院。
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_____ 2、病理：腺癌。
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3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿
大，双___________________________________________________
肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80分。
_______________ 西医鉴别诊断:
1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染___ 性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。
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2、肺炎：以胸疼，髙热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，
抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。
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入院诊断:
_________________ 中医诊断：疾病诊断：肺癌_____
____________________ 证候诊断：痰湿蕴肺_________________
西医诊断：肺癌伴骨转移
________________________________________________________ 高血压病2 级(高危组)
________________________________________________________ 2型糖尿病前列腺增生诊疗计划：
(1 )、内科护理常规
(2 )、二级护理
(3)、完善各项相关检查
(4 )、西医予以对症处理
(5 )、中医上予以患者祛湿化痰之齐U
苏子12g 白芥子9g 莱菔子15g 陈皮10g 半夏12g 茯苓10g 甘草6g 生苡米30g 白及20g 龙葵15g X5 付(3.16-3.20
上方加水500ml，浓煎取汁300ml，分2次服用，每日一剂。
(6 )、健康教育签名:。