ＢＰ100~130/60~ 90mmHg 诊断：
SPO2 95%~98%
１、特重度颅脑外伤
（1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成
（2）外伤性蛛网膜下腔出血
（3）继发性脑干损伤。
（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成
2、双侧肺部创伤性湿肺
相关解剖知识
大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧 裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶 叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕 叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心 ，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多 处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触 觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注 意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语 言和运动（运动皮层）有关。
3.痰液粘稠不易吸出。
❖ 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。
护理措施：
❖ 1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管 套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目 的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气 道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
❖ 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒1 ～3次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。
（5）废用性的肌萎缩和关节僵硬

护理诊断——意识障碍
❖主要表现： 深昏迷
相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤
护理措施：
❖ 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观 察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予 处理
❖ 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身 拍背2h一次。
查看病人
目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色
萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损
处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光
反射均迟钝。气管切开通畅，痰液较多。留置胃管，尿管均通畅
。
Ｔ37.5~38.8ºＣ Ｐ60~97次/分 Ｒ19~ 24次/分
危重病历讨论 重度颅脑损伤护理
脑胸外科
主要内容
1 病情介绍 2 查看病人 3 相关解剖知识 4 护理诊断及护理措施 5 中医辨证及护理 6 疑难问题讨论
病情介绍
我怎么了？
姓名：王成林 性别：男 年龄：54岁 患者于2012.11.18不慎从约四米高的梯子坠落，当即昏迷 ，被120急送我院，途中恶心呕吐两次，为胃内容物。入院 后立即在全麻下行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣 减压术+额叶切除术+右侧颞顶部硬膜下血肿清除术。于11.19 日3：00术毕，转入ＩＣＵ。转入ICU后，患者一直用呼吸机 辅助呼吸，11.26日患者出现双侧瞳孔散大，局部脑膜膨出， 再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者 于11.29日停用呼吸机，行气管切开。12.3日患者病情较前好 转，转入我科危重病房继续治疗。
潜在并发症——颅内出血
护理措施： 1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2 避免颅内压升高。
（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；低流量吸氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。
❖ 4. 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人 受凉。
皮肤完整性受损
❖ 主要表现： 意识障碍。
❖ 相关因素： 病人因意识障碍不能自 行改变体位，致局部长时间受压
护理措施：
1．制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处， 并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 ❖ 2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。 也可用新型可放 坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦 力。 ❖ 3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时 擦洗，更换干净衣裤。 ❖ 4．注意合理进食，加强营养，增强抵抗力 ❖ 5. 加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次 ，保持清洁，预防感染。
3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。
❖ 3、 保持气管切开通畅，每日更换喉垫至少2次 。 ❖ 4、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自
下而上，由外而内。 ❖ 5、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干
净。
护理诊断——体温过高
❖ 主要表现： 1 高热，体温在37.5℃~38.8之间。 2 伴有呼吸增速及脉搏增快等。
❖ 相关因素： 脑干受损，肺部感染所致体温升高。
护理措施：
❖ 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
❖ （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于 大血管处，头部置冰帽或冰枕。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉被。
❖ 3.经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物 或冬眠低温疗法降温
❖ 3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 ❖ 4 预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以免发生暴露性角膜炎。 ❖ 5 做好生活护理。
护理诊断——清理呼吸道无效
❖ 主要表现： 1.两肺闻及较多痰鸣音。 2.意识障碍不能自行排痰。
相关解剖知识
病例讨论——护理诊断
❖ 1 意识障碍：-与脑组织严重受损有关 ❖ 2 清理呼吸道无效—与因意识障碍而不能自行排痰
及卧床使痰液淤积有关。 ❖ 3 体温过高—与下丘脑受损，肺部感染有关 ❖ 4 皮肤完整性受损—病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受
压有关
❖ 5 潜在的护理问题 ❖ （1）坠床 ❖ （2）误吸 ❖ （3）上消化道出血 ❖ （4）癫痫、呼吸骤停