等大或轻度不等大
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30
临床类型
IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)， 病灶侧瞳孔散大
V级： 深昏迷，去大脑强直，双侧病理征 (+)，病灶侧或双侧瞳孔散大
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31
C T 分型
依血肿的部位及范围
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32
C T 分型
依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为： 壳核出血 丘脑出血 脑叶（皮质下）出血 小脑出血 脑干出血
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7
病理基础
脑血肿占位效应→组织破坏： 中 心坏死、周边缺血水肿、半 暗带（一定时间内可逆）
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8
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9
水肿：BBB、渗透性、细胞毒性、缺血性
占位
CSF障
颅内
脑疝（扣
效应 血
碍
高压
带回、小脑 幕裂孔、枕 骨大孔）
肿 缺血、水肿
坏死区扩大
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10
脑缺血
裂
压迫
微循环损害
缺血
海绵层
水肿
血管外
变性
出血层
血
肿
血液分解产物
坏死
坏死层
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5
海绵 变性
坏死
水肿
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出血
6
病理基础
脑水肿、颅高压
局部 → 全脑 血浆渗透压 → 血管源性 → 细胞毒性 脑脊液循环障碍
脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、 血 肿 成 分 的 毒 性 作 用 （ 血 浆 蛋 白 、 Hb 、 血 小 板 、 WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自 由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）
发病48h
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18
CT
血肿扩大 — 提示的因素
病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝 血、肝肾功能异常，血糖 ＞ 7.8mmol / L CT：首次CT示血肿 ＞ 25~50ml，或不规则状 血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg 症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪）， 出现脑疝
2
病因
脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、 淀粉样血管瘤、V血栓形成
血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血 病、血小板减少
血流动力：高血压、偏头痛
其他：药物、酒精、肿瘤等
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3
病理基础
急性膨胀 （占位效应）
压迫微小 血管
缺血
血液分解产物
水肿、变性、坏死
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4
病理基础
血
管
破
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33
壳核出血
I： 血肿位于外囊 II： 血肿扩展至内囊前肢 III： 血肿扩展至内囊后肢 IV： 血肿扩展至内囊前后肢 V： 血肿扩展至丘脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
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Ⅰa型：血肿扩展至外囊
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35
Ⅱa：血肿扩展至内囊前肢
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36
＜3日：高密度血肿 ＞3日 ：周边低密度、高密度中心缩小 ＞30日：大多为低密度 ＞60日：囊腔
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15
CT
灶周水肿 ＜ 1日：不见或轻微 2周：最大 2个月：完全消失
血肿增大 体积增加50%以上，或2次相差 ＞ 20ml
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16
发病第一天
发病第六天
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17
发病12h
残腔期（2个月~数年)
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21
超急性期Ⅱ阶段（3-12小时）， 完整红细胞内的HbO2组成 血肿在T1加权像上呈略高信精品号医学，pp在t T2加权像上均呈高信号； 22 此时出现轻度脑水肿。
亚急性期（20天）血肿中心的DHb逐渐为游离稀释的MHb所取代， 在所有成像序列中均逐渐完成高信号，T1加权像最明显，T2加权像 演变得慢一些，周边可见含铁精血品医黄学p素pt 黑线，脑水肿从轻度至消失23。
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19
MR
MRI的信号征象较复杂 具有一定的时间规律性 但时间规律性并不是绝对的 场强、局部侧枝循环、治疗方案等均是影响因素
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20
MR
超急性期（＜24小时）
血肿主要由完整红细胞内的HBO2组成 急性期（2-7天）
血肿内HBO2逐渐向DHB演化 亚急性期（8-30天）
慢性期 （1~2个月）
Ⅲa 型：血肿扩展至内囊后肢
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Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢、破入脑室
MOF
12
临床征象
全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变
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13
诊断
临床：突发、迅速进肿及脑室情况
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14
CT
急性期血肿（3-4天）： HbO2逐渐向DHb演化，并有相当大部分转化 为细胞内MHb，在T1加权像上呈典型的短T1高信号，在T2加权像上呈
典型的最低的，此期伴重度的脑精水品医肿学p。pt
24
2月后：由游离稀释的MHb组成，周围包绕着含铁血黄素
沉积环。高信号血肿被黑色低信号环包绕，是慢
性脑内血肿的MR特征，T2加权像上征象最明显。
脑出血的分型、分期治疗
中山大学附属第一医院 神经科 黄如训
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1
立论依据
脑出血颅内病变千差万别，决定因素： 血肿部位、大小 继发缺血、水肿 脑脊液循环障碍 颅压的高低、严重程度 侧枝循环代偿能力等
全身状态（尤其是内脏功能）在脑出血不同阶段的也千 变万化
上述为分型分期个体化治疗的基本依据
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25
脑出血分型
通常依据病理、影像、临床表 现、预后等进行类型的划分。
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26
临床类型
脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。
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27
临床类型
根据主要临床表现、发病及进展过 程，可分为急速型、暴发型、进展型、 稳定型。
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28
临床类型
按意识状态划分 1级 ：意识清醒或模糊 2级 ：嗜睡 3级 ：浅昏迷 4级 ：中度昏迷伴脑疝 5级 ：深昏迷
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29
临床类型
依据脑受损征象，可分为
I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫
II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫， 瞳孔等大
III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔
血肿压迫
局部缺血
血液渗漏
血肿 扩大
脑水肿、颅内高压
神经联系机能缺失 （代谢抑制）
远隔区
↓ 全脑缺血
血块占位致缺血（短暂自限3~6小时），脑水肿者48小时后
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11
继发损害
中线移位
免疫功能↓、感 染、药物
下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝
高热、代谢及电解质紊乱、 消化道出血、心肾功能不全
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