常规腹膜透析治疗方案及 处方调整
于克洲 山东省立医院肾内科
常规腹膜透析治疗方案 及处方调整 治疗方案简单！ 灵活调整处方！
方案简单--The Hong Kong Data
With a usual prescription of 3×2liters,patients survival was excellent
腹膜透析常规透析方式
• 间歇性腹膜透析（IPD） • 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） • 持续循环式腹膜透析（CCPD）
腹膜透析的基本方式
IPD
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式
CAPD
CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要（疝、视力障碍） • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
我国常用的透析方式
• IPD
– 植管后两周内 – 残余肾功能好，尚不需持续透析 – CAPD过程出现钠水潴留（限盐限水；增加超滤） – 有疝（外科手术）或漏液（HD,1月多数痊愈） – 高转运超滤差的患者
什么是PET?
• PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平
衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上
– 透析液与血浆中溶质浓度的比值（D/P)如肌酐、 尿素、钾离子：随着血液中肌酐顺着浓度梯度 弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐渐增加 – 留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡 萄糖的吸收而降低 – 引流量和溶质转运率负相关
• CAPD：最常用的维持透析方式 • APD：经济条件许可应推荐 • DAPD：重要透析方式？
最佳PD处方制定的依据
• 使总体溶质清除率、血压和血容量控制达
到最佳，必须了解：
– 残余肾功能（尿量）
– 尿量+超滤量≥1000ml/d
– 体型、体表面积或体重 – 腹膜转运特性 – 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） – 主要需清除的物质 – 每次最大的输入量
腹膜平衡试验
• 高转运 病人适用于用短时间留腹---行DAPD或APD白
• •
天干腹（腹透机） 低转运 病人适用于长时间，高容量存留---行CAPD 每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行CAPD或APD
• 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显
处方调整
• 首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体
• • •
谢 谢！
腹膜平衡试验
Solutes from the circulation to dialysis solutions
Solutes from dialysis solutions to the circulation
溶质从血液转运到透析液中
葡萄糖从透析液转运到血液中
腹膜转运功能一览表
患者比例％ 膜的类型 4h时肌酐腹透液血清比 (D/P) 高转运 10% 高平均 53% 低平均 0.65－0.81 0.82－1.03 转运特性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
持续循环式PD（CCPD）
• 剂量同CAPD，用透析机夜间透析 • 1次/ 3h，共3次 • 白天15h保留2L
– 优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸 少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白 天工作，方便调节透析方案个体化 – 用途：维持性长期透析
透析目标
• 通过替代肾脏的部分功能减轻肾衰时机
定期进行充分性评估
• 1个月及6个月 • 4个月
测KT/V、PET、RRF 测KT/V、RRF
制定和调整处方的程序
– AIM • A（Assess）评估透析充分性的参数 • I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制 定个体化方案 • M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处 方
• 需要针对不同的患者，选用合适浓度的腹透液，
配以合适的透析处方
何谓“充分的”治疗---干体重
• 干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分
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潴留状态下，液体平衡是的净体重 用途：用于患者超滤量的制定 临床定义为：HD患者在透析过程中不出现症状及 低血压所能耐受的最低体重 影响因素：液体的分布、超滤率、营养状态、心 功能、体位等 目前无公认干体重评估标准 PD病人更应重视干体重评估
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液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量≥1000ml/d 血压控制良好 保护残存肾功能 营养良好 维持钙磷平衡；预防、治疗肾性骨病
PTH:150~300pg/ml
维持酸碱平衡（CO2-CP＞16mmol/L） 纠正贫血；Hb:110~120g/L 清楚足够的尿毒症毒素：没有尿毒症相关症状 饮食好、睡眠好、身心安泰
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
• 24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3
次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?） • 夜间一次至翌日，不间断
– 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可 作为持久性肾替代治疗方式之一。 – PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山东省立医 院肾内科MPD病人5年生存率48%
体相关症状；提高病人生活质量
– 清除积聚在血液中的尿毒症毒素 • 水分（尿量+每日超滤量≥1000ml） • 电解质(饮食差时，注意低钾血症) • 尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等 • 氢离子 – 预防短期、长期并发症（糖尿病：GFR15ml/min） – 使患者并发症发生率及死亡率最低化
何谓“充分的”治疗
腹膜透析的基本方式
CCPD
CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式
DAPD
DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis
间歇性腹膜透析（IPD）
• 每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日
– 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子 物质佳，可卧床透析 – 缺点：清除中分子毒物有限 – 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF
处方调整
• 透析充分性的评定应达以下标准
– 毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合 症等。 – 水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等 – 营养状况：血清白蛋白> 35g/L、SGA正常、无明显贫 血、饮食蛋白摄入等 – 酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱 – 钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2， IPTH150-200pg/ml范围内 – 总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在4050L/wk/1.73m2以上
处方调整
• 对于达到充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重
• • •
复评估上述指标 对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再 复查以检验是否达到目标 患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整 如患者为高转运者，应尽量避免腹透液的长时间留腹， 或通过使用高渗透析液（2.5％，4.25％葡萄糖腹透液） 及7.5％葡聚糖透析液增加超滤量，或通过减少留腹时间、 增加交换次数而增加超滤量 对于水负荷过多的患者应根据其钠和水分潴留的具体情 况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增 加交换次数 有尿量的患者（>100ml/d),可以通过口服利尿剂增加尿 量以清除水分 尽量达到：尿量+超滤量≥1000ml/d
腹膜功能评估方法
• 研究中应用的参数
– 溶质转运面积系数（MTAC) – 弥散转运系数（KBD）
• 临床常用的参数
– 腹膜平衡试验
• 透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量
– 腹膜清除滤：D/P×超滤量ml/时间min – 留腹2小时的腹透液钠浓度/血浆钠浓度（D/P) – 腹膜平衡试验、清除率及钠浓度透析液/血浆可以受到引流腹透液 后残留在腹腔内透析液的量的影响
灵活调整处方
能否：尿量+超滤量≥1200ml/d？ 能否：干体重？血容量平衡？ 是否：透析充分性？腹膜转运特性？ 随访检查：Hp;Hb;Alb; Ca;P;PTH; SF;CRP; GLU;BUN;Cr等 是否：血压<140/90mmHg（药物）？体重？水肿？ 适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？ 生活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量？
31%
0.50－0.64
6%
低转运
0.34－0.49
• 膜效率很高 • 溶质转运快 • 葡萄糖吸收入血快 • 较难达到超滤目标 • 膜效率高 • 溶质转运好 • 超滤好 • 膜效率较低 • 溶质转运较慢 • 超滤好 • 膜效率很低 • 溶质转运慢 • 没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 • 超滤非常好
不同人群的体表面积
• 美国PD人群1.85m2 • 中国PD人群1.6m2
初始透析处方
• 根据病人BAS RRF及生活习惯经验性制定处
方
– 在标准PET前开始实施 – 根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂 量 – 除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适用 于大多数亚洲人；2L×3/d?
型和残肾功能情况而定。大体型患者（BSA > 1.65m2），若残肾功能> 2ml/min,可给 予6升/天，否则给予> 8升/天。小体型患 者（BSA小于1.65m2 ），若残肾功能> 2ml/min，给予4升/天，否则给予> 6升/天
处方调整
• 一个月后，进行首次腹膜平衡试验（PET）
及透析充分性评估（KT/V和Ccr），这两项 测定是透析方案调整的重要参考指标。