经办人签名：XXX
审批人签名：XXX
（签发机关印章）
XXXX年X月X日
备注
《爆破作业项目许可审批表》范本
申请单位
临安市XX爆破工程有限公司
委托单位
杭州大明山风景旅游有限公司
项目名称
临安市大明山滑雪场降坡爆破工程
项目级别
C
作业地点
临安大明山(省级风景名胜区范围)
作业时间
2012年X月X日至2012年12月31日共X天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
姬XX
33JSC0XXX
522422XXXXXXXXXXXX
审核人
洪X
33XXZ1XXX
XXXXXXXXXX
批准人
王XX
33JSC0XXX
XXXXXXXXXXX
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
330000XX00XX0
330000XX00XXX
330000XX00XXX
法定
代表人
姓名
王XX
潘XX
张XX
电话
XXXX
XXXX
XXXX
技术
负责人
姓名
洪X
刘XX
杨XX
电话
139681XXXXX
XXXX
XXXX
项目技术
负责人
姓名
姬XX
潘XX
张XX
电话
137571XXXXX
XXXX
XXXX
治安保卫负责人
姓名
许XX
电话
136666XXXXX
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
东
无
300米
南
无
300米
西
雪具仓库
30米
…北…
…无…
…300米…
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
配送
炸药
X000公斤
2
配送
雷管
X000发
…3…
配送……
…导爆管…
X000米……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
XXX XXXX年X月X日
设区的市级
公安机关审批意见
潘XX
33XXXXXXX
XXXXXXXXXX
刘XX
33XXXXXXX
XXXXXXXXXX
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
周X
33XXZ1XXX
XXXXXXXX
孙XX
33XXZ1XXX
XXXXXXXX
……
……
……
安全警戒距离
方位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
工程
技术
人员
姬XX
33XXC0XXX
522422XXXXXXXXXXXX
……
……XX
XXXX
XXXXXXXXXX
……
……
……
安
全
员
许XX
XXXX
XXXXXXXXXX
……
……
……
保
管
员
郑XX
XXXX
XXXXXXXXXX
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码