药历档案
参保类型：
归属地：
疾病情况：
联系电话：
家庭住址：
身份证号码：
姓名
性别
年龄： 岁 体重： KG
就诊医院
建档日期
药品名称
商品名
规格剂量
用法用量
疗程
家族史
疾病史
过敏史
嗜好
服务药师
年 月 日 本次开药量 每日用量 用药天数 金额 处方医生 记录人
药物使用效果评估
适宜性 是□ 有效性 是□ 安全性 是□
否□ 否□ 否□
备注：
依从性 是□
否□
药品 正确且有针对性： 是□ 否□
用药和健康指导
疾病 正确且有针对性： 是□ 生活 正确且有针对性： 是□
否□ 否□
备注：
用药从性
是□
否□
用药体验 症状改善□ 无效□
用药随访记录
不良反应
有□
无□
用药交待 继续服用 是□ 否□
服用其它药物
是□
否□