肝素封管
n 封管时应用的肝素盐水浓度？ n 封管时应用肝素盐水的量？ n 封管后对凝血功能的影响？
中国血液净化
应用不同浓度的肝素盐水封管 预防血液透析导管堵塞的临床 研究
佛山市二医院 中国血液净化
A组：纯肝素钠封管(6250 U/m1)；
四川大学华西医院
B组：中浓度肝素钠(1040 U/m1)+生理盐水溶液；
C组：低浓度肝素钠(625 U/m1)+生理盐水溶液。
中华肾脏病杂志
高危出血风险患者无肝素透析 后肝素盐水封管对凝血指标的 影响
透析后使用1∶1肝素盐水(3125U/ml)按照导管标记容积封管 解放军总医院第一附属医院 中国血液净化
国外关于肝素封管的研究
n 2001， Hüseyin K等发现： n 常用的肝素封管剂量可对APTT明显延长
n 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢 （证据水平：B级）、减少高钾血症（证
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012
抗凝剂小结
n 肝素起效快，半衰期短，可以并需要常规 监测，价格便宜，可用鱼精蛋白中和；
n 低分子肝素起效略慢，在常规透析中可单 剂使用，无需常规监测，价格较贵，鱼精 蛋白不能完全中和。
，分析原因为封管剂量超出导管实际容 积； n 改用等容量封管后APTT延长有所好转， 但仍延长，其认为即使等容量封管仍对 凝血造成了明显影响。
Nephrol Dial Transplant,2005, 20: 1238-1240.
国外关于肝素封管的研究
n 2005年，Mohsen A通过体外试验证实：
和
2002年欧洲最佳血液透析实 践指南 （EBPG for Haemodialysis）
n 指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
n 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素 或低分子量肝素（证据水平：A级） 。
n 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证 据水平：A级）、便于使用（证据水平：C 级）且治疗效果相当（证据水平：A级） 。
国外关于肝素封管的研究
n 2009年 Ivica M 完成的对人体的观察中， 以 5000IU/ml浓度的肝素盐水封管 10min 后再取出 5ml封管液及血的混合物，推算 出不同品牌导管平均泄漏了2.0%～31.3% 不等的封管液，亦即溢出了大约2400～ 4500IU肝素。
Nephrol Dial Transplant, 2009,24: 1550-1553.
n 抗Ⅹa n 半衰期是肝素的2-3倍 n 皮下给药90%吸收（肝素为20%） n 不引起APTT及凝血酶时间延长 n 肝素经肝脱硫由肾排泄，LMWH直接由
肾排泄
LMWH与肝素比较 2
n 与脂蛋白酶（LPL）亲和力低较少引起 脂质紊乱
n 较少发生HIT n 较少引起骨质疏松 n LMWH的抗Ⅹa活性较难被鱼精蛋白中
肝素封管的展望
n 更低浓度的肝素盐水封管 n 新型封管液： n 枸橼酸封管液 n 低分子肝素封管液
肝素封管小结
n 肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影 响患者凝血功能；
n 对于无高危出血风险患者，可使用1∶1 肝素盐水(3125U/ml)封管液；
n 有高危出血风险患者，建议使用浓度为 肝素钠4mg/ml封管液；
血透患者的常用药物
n 抗凝剂 n 抗贫血药物 n 促红细胞生成素 n 静脉铁剂 n 左旋肉碱 n 甲钴胺 n 口服药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等
抗凝剂种类
n 用于增强凝血抑制因子活性药物，如普通肝 素和低分子肝素；
n 直接抑制凝血因子活性的药物，如阿加曲班 、重组水蛭素等；
n 可以螯合血液中钙离子而阻断凝血反应的药 物，如枸橼酸盐；
血液透析常用药物注意事项
广州市第一人民医院肾内科 刘日光
2012.9.11
影响药物的清除因素
n 药物自身特性 n 药物相对分子量及体积：分子量＜500道
尔顿 n 蛋白结合率 n 药物表观分布容积 n 透析因素 n 透析膜：膜材料、膜面积、膜孔径 n 透析效率：血流量、透析液流量、超滤量
透析患者的药物使用手册
n 其他：抑制血小板聚集药物如前列环素等。
LMWH分子量2000-12000，是普通肝素经化学或酶促方 法解聚而成。
2010 SOP 血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法
肝素
一般首剂0.3-0.5mg/kg 追加剂量5-10mg/h
需要追加
低min停 依3据0凝mi血n静状脉态注调射整剂量
rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版
促红细胞生成素用药途径
n 静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下注 射的药效动力学表现优于静脉注射，并可 以延长药物浓度在体内的维持时间。
n 对非血液透析患者，推荐首先选择皮下注 射。
n 对血液透析患者，静脉给药可减少疼痛， 增加患者依从性，皮下注射可减少给药次 数和剂量，节省费用。
n 强调封管时务必使用等容封管。
促红细胞生成素（EPO） 刺激红细胞生成制剂（ESA）
n 适应症：促红细胞生成素缺乏所致的贫血 n 使用方法： n 起始剂量： n 皮下注射为每公斤体重每周100～120单位 n 静脉注射为每公斤体重每周120～150单位 n 治疗目标： n HGB 11～12g/dl n HCT 33%～36%rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专
n 无论等容量还是低容量封管，随着时间 延长内容物溢出都会逐渐增多；
n 即使对 4.5ml容积的导管封入 3.7ml封
管液，半小时也平均溢出了约40%内容
物。
Eur J Anaesthesiol,2006, 23: 50-53.
n 2006年，Murat S 进行的体外试验也提 示即使按照导管N标ep记hro容l D积ial T再ra减nsp少lant2, 020%07，,
无需追加
一般选择60-80u/kg
肝素相关并发症
出血
HIT
低血压
发生率 1%33%
肝素-血小板 减少-血栓形 成综合征发 生率2.7%-
12%
抑制ET-1
肝素相关并发症
骨质疏松
AT-Ⅲ 下降
剂量
>20000U 用药6个月 以上
发生肝素 抵抗
血脂异常
激活脂蛋 白酶引起 高甘油三 酯及HDL 下降
LMWH与肝素比较 1