3天，疼痛控制达NRS评分3分以下，24小时需处理的爆发
痛少于3次
来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换
即释剂及剂量(Prn)
滴定过程中控制疼痛的主要手段之一
滴定过程中次日控/缓释量的依据之一
后续治疗过程中控/缓剂量欠缺的补充
后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物
阿片类药物的处方、滴定和维持（1）
疼痛强度的描述
对轻微疼痛，患者和医师描述相似。
对中~重度疼痛的描述，患者相对于医师的 评价，倾向于更强些。患者和护士、家庭 医师、癌症专家的一致性从78%下降至 20%。
J Pain Symptom Manage 1991；6：53
疼痛的临床评价
相信患者关于疼痛的诉说。 详细记录患者的疼痛诉说。 评估患者的心理状况。 体检和神经系统的检查。 亲自进行诊断性检查。 镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。 重新评估治疗的反应 个体化诊断和治疗方案。 确定治疗目标。 与患者及家属讨论晚期治疗计划。
•肿 瘤 经 常 转 移 到骨骼，导致骨 骼的破坏，这是 癌症患者最常见 的疼痛原因
疼痛对癌症患者的影响
痛不欲生的感觉
使患者失去尊严，失去 生活信心，自杀率提高。
坐卧不安的感觉
使生活全无乐趣，生命失去 意义，严重影响生命质量。
疼痛对癌症患者的影响
影响QOL
使患者本人和亲友难以正常 生活，严重影响生活质量。
麻醉药品在癌痛治疗中 的临床应用
公安县中医院 呙清临
疼痛
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感 受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。
疼痛是一种主观感受。
中国人对疼痛的认识
疼痛要忍受 忍痛是美德
----------关公刮骨疗毒成为 千古佳话
对疼痛的认识
有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌 痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一 个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的 人也未必相信。 疼痛常常被低估。 疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如 此。
癌痛
进入21世纪，肿瘤问题日显突出，肿瘤发病率逐年增 高，已居死亡原因的第一或第二位，并且大部分患者伴有 疼痛！
我国每年发病近700万
癌痛发生率51-62%
癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状
25% 33% 33% 75%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
完成治疗患者3
肿瘤晚期1,2
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.
疼痛病人药物治疗严重不足 ！
86％受调查医生表示：
“大多数病人未能得到足够的 药物镇痛治疗！”
Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Ann Intern Med, 1993
消除疼痛是基本的人权！
Pain relief is a basic human right！
一般原则 恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不可耐受的副作用 出现的剂量 根据前24小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量 剂量增加速度应参考症状的严重程度 当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，阿片类药物应由复合制 剂换为单一制剂。 如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿 片类药物减量25%，然后再评估止痛效果。 5个半衰期达到稳态。
判断癌症患者疼痛的标准
患者的述说出于种种考虑，常常有不同的倾向。
患者说痛，就是痛;
患者说有多痛，就有多痛
疼痛评估
全面的疼痛评估和治疗中及时疼痛评估 非常重要 疼痛评估方法 疼痛评估内容
疼痛程度的评估
数字分级法(NRS)
用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无 痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能 代表其疼痛的数字。
癌症引起的疼痛
组织浸润
神经压迫 •肿瘤压迫神经组 织，导致神经性 疼痛、麻木或麻 痹
器官阻塞
骨转移
•肿瘤可以直接造 成疼痛
•或浸润周围组织 造成肿胀和炎症 进而引起疼痛
癌
性
疼 痛
•肿瘤可以阻塞空腔 脏器、血管或管道 内的中空区域 (如血 管、淋巴管、胃、 肠道、胆管和膀胱) •一条静脉堵塞意味 着受其运输的组织 内液体聚集，通常 情况下应该被排掉 •重要动脉被阻塞将 导致坏死 (组织的节 段性死亡)
阿片类药物的处方、滴定和维持（2）
阿片类药物维持治疗原则
对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方 prn短效药物治疗爆发痛 24小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药 物控制慢性持续疼痛
阿片类药物的处方、滴定和维持（3） 吗啡即释片每4小时一次的意义
不断增加剂量，达到“每4小时一次”的疼痛缓解，在 缓解疼痛、方便应用、减少不良反应等方面获得平衡。 易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量。 是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础
WHO将吗啡的用量做为衡量
各国癌痛改善状况的重要指标
2002-2006年中国/美国吗啡消耗量
千克
18000
16134
17355
15000
12985
13594
14196
12000 9000 6000 3000
253 281 415 458 548
中国 美国
0 2002 2003 2004 2005 2006
1961
1946
对乙酰氨基酚问世
1897 1893
临床医生的困惑
当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等 使用NSAID类药物的危险因素时，我们怎么办？ 虽然不具有上述因素，单用NSAID类药物止痛效 果不好，我们怎么办？
阿片类药物
阿片类药物---最古老、最主要的止痛药
“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样， 但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛 治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片 类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际 麻管局（INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片 类药物供应。
Liebeskind JC & Melzack R 1987
理念的共识：
“疼痛-第五生命体征”
• 疼痛管理新标准：
– – – – 疼痛评价、治疗在临床具有优先地位； 疼痛--第五生命体征， 与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要； 病人有权利要求重视其疼痛的诊治。
美国医疗机构评审联合委员会
James Campell, 美国疼痛协会主席
全面的疼痛评估（2）
医疗情况
当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药、非 处方药、补充和备选治疗。 肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。 其他应关注的疾病。
全面的疼痛评估（3）
社会心理
患者抑郁
家庭和其他支持
精神病史，包括当前或既往药物滥用史
与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家属的 影响、患者/家属对疼痛相关知识的了解和看法、 社会文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的 考虑。
无痛 —————————————
最剧烈疼痛
疼痛程度的评估
根据主诉的疼痛分级法(VRS)
0级：无痛 1级（轻度）——虽有疼痛但可以忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰。 2级（中度）——疼痛明显，不能忍受，入眠浅， 易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）——疼痛剧烈，不能忍受，需要服用 止痛剂，睡眠受到严重干扰。
阿片类药物的处方、滴定和维持（4）
吗啡即释片每4小时一次计算方法
合计前一天使用的阿片类药物总剂量
换算成吗啡总量
24小时吗啡总量除以6，得出最接近5或10mg的便利剂 量即为 “每4小时一次”的吗啡量
静脉和口服药效比约为1：3（因肝脏的首过效应）
阿片类药物的处方、滴定和维持（5）
爆发疼痛
使用即释吗啡的滴定方法
未使用阿片类药物 已开始使用阿片类药物
短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效
疼痛评分≥4 或 出现疼痛急症临床征象 未使用 阿片类
初始剂量
口服5~15 mg盐酸吗啡 或等效药物 疼痛评分 未变或增加
后续剂量
剂量增加
50-100% 重复 相同剂量
免疫能力降低
癌症扩散加速。
情绪低落
抑郁难以接受正常治疗。
对癌症与癌痛的认识
癌症难以治愈
但癌痛可以控制。 战胜癌症
控制癌痛是现实要求
是长期目标。
医务工作者应积极评估和治疗患者 的疼痛！！ 应该象治疗高血压、糖尿病一样治 疗癌性疼痛！
提倡规范化的疼痛治疗
最大的镇痛效果 最小的副作用 最大限度减少病人的负担 提高病人生活质量 要实现上述目标必须规范化使用止痛药物！ 提倡联合用药、多模式镇痛！
爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较常见,具体机理 尚不明确
治疗爆发痛需要在“按时给药”治疗剂量的阿片药基础 上加用“解救剂量”
即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍然需要加用“解救” 剂量来进一步改善疼痛控制状况
阿片类药物的处方、滴定和维持（6）
爆发痛的救援剂量
爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量 救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂 量，但为下一次定时剂量调整的组成部分 理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。 2~3个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评 估和改用静脉滴定。