对医院而言
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二、活动计划拟定
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圈员工作分配表
姓名
聂广杰 聂广杰 卢敏 张辉寰 钟翠娜 何彩群 关俊明 岑泳莹
阙艺华
袁义
人员分工
负责主题收集、进度追踪、课程安排以及进度报告等工作 负责PPT制作 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集数据调查统计、对策拟定 负责收集病历首页诊断填写缺陷及频次、对策拟定、措施推 进 负责整理资料及会议记录、解析、对策拟定、措施推进
月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次
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科 主 任 质 控 病 历
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八、效果确认
有形成果： 2016年6月20日—30日每个圈员对分
管科室病案首页完整率进行改善后现况调 查，调查180份病历，首页缺陷17份，病 案首页完整率90.6%。
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改善前与改善后首页完整率对比
完整率 提高 30.5%
1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；
12月出院诊断空缺83次， 2月出院诊断空缺64次
2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类
编码方法及标准。
100 83
80 64
60
40
20
0
12月
1月
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病案首页 培训
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（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应
改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在
史空缺9次
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（四）患者基本信息：完善基本信息填写
改善前：
身份证空缺，12月份出现频次93次。
对策实施：
负责人： 实施时间：
对策内容：
实施地点：神内科
1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。
2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更
换频繁，并积极与其沟通。
3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，对并策实施：
大家加油哟！
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圈长职责
1、领导品管圈活动。 2、决定品管圈活动的进行方向。 3、拟定每次会议的议题。 4、督导每次交办事项完成情况。 5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。 6、建立全体圈员的良好人群关系。 7、指导圈员有关QCC方法等。
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圈员职责
1、热心参加圈会，积极参与活动。 2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。 3、扎实落实所分配的项目。 4、将发现的问题积极向小组汇报。 5、确实遵守作业标准、实施作业。
提高病历首页诊断填写正确率
圈活动主要内容
0 圈名及圈徽确定 1 主题选定 2 活动计划拟定 3 现状把握 4 目标设定 5 解析
6 对策拟定 7 对策实施 8 效果确认 9 标准化 10 检讨与改进
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圈名的选定
序号
圈名
圈员
投票数
1
硕果圈
4
2
同心圈
0
3
奋进圈
2
4
泡泡圈
6
5
平安圈
1
6
光明圈
2
7
将所有项目填写完整。
负责P人：D 马小玲
持续改进：
实施时间：A201C5.12.1-12.31
1、经效果确认，为有效对策，长期坚持； 实施地点：临床效科果室确认：
12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次
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（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名
改善前：
医师、质控医师、护士、质控护士漏签，12月份出现频 次89次。
问卷调查
圈员选择
质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床医师给出疾病诊断名 称、手术名称与ICD—10 名称不能对应或不能归类 临床科室对ICD—10知识 缺乏了解 采集病史不细致
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问卷调查：
重要要因选取结果
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六、对策拟定
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实施对策—整合
对策（一）诊断信息：开展ICD—10编码知识培训 对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与 ICD—10编码对应 对策（三）诊断信息：加强责任心教育 对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写 对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理
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脑力激荡
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三、现状把握
2019年1月归档病历1544份，质控999份，首 页缺陷446，完整率55.4%；2月份归档病历1478份， 质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1%
说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）÷质 控份数×100%
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问卷调查
说明：为收集病历首页诊断填写缺陷原因，制作问卷调查表（一）发 放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表 （二），发放15张，质控病历150份。
12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手
照表。
术编码空缺26次 （完善中）
40 35 30 25 20 15 10
5 0
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34 12月
26 1月
维护ICD—10 维编护码ICD数-1据0编库码数 据及库对及对照照表表
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（三）诊断信息：加强责任心教育
改善前：
血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。
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大家共同努 力，完成了阶段性 任务，虽然很开心， 但仍需加油呀！
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圈成员感言
由不同科室的人员结合在一起组成品 管圈，为了共同的目标，经常交流建立 了友谊。
每次活动的决策，都是大家集思广益、 群策群力共同讨论的结果，每次都有收获， 有惊喜。
通过活动的开展，大家的努力，充分 认识到团队的力量胜于个人的能力。
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一、主题选定
主题选定说明
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选题理由
患 者 参 与 信 息 采 集 ， 采集信息准确完整，便
保 证 信 息 客 观 、 准 确 ， 于医生了解患者住院信
给患者诊疗提供正确 数据。
息，为医疗安全提供依 据。
对患者而言
对医生而言
提高病案的质量，使病 案更具有医学价值和社 会价值，使医院的管理 制度更完善
ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术 编码空缺34次。 对策内容：
对策实施： 负责人： 实施时间： 实施地点：病案室
1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD—10编码标
准。
2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD—10编
码一一对应，对在HIS ICD—10中找不到对应的编码，
=60.1%+36.6%
=96.60.8%
改善前
改善幅度 60.8%
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五、解 析
临床医师给出疾病诊断、手 术名称与ICD编码不对应
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重要要因选取方式
临床科室对ICD—10知识缺乏了解 质控员审阅不认真 采集病史不细致
历史资料
习惯性用IND疾病命名标准 患者未携带身份证习惯 质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯 临床科室对ICD-10知识缺乏了解 陪护人员不固定、容易忘 出生地、籍贯、现住址混淆
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问卷调查汇总
说明：随机发放调查表15张，质控病历150份。
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问卷调查原因百分比
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问卷调查结果
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四、目标设定
目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率 从改善前的60.1%提升到96.7%。
改善前完整率：60.1%
目标值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力）
=60.1%+（60.1%×78%×78%）
对策实施：
负责人： 实施时间：
对策内容：
实施地点：普外科
1、选择责任心强的医师担任科室质控员。
2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。
3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。
4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填对写策实施：
不全者，当即退回，整改后再上交。
负责P人：D 马小玲
持 1、续经效改果进确：认，为有效对策，长期坚持实；施实时施间地：A点20：1C5临.112床月2.医效科1师果-室、1确2质.控认3医1：师、护士、质控护士漏签名89次，2
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Thanks
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无形成果：
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九、标准化
主管医师填写病案首页信息 质控员质控
科主任审核并签字
完整
当即收取归档
病案室收取病历 进行再次审核
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不完整
退回科室 完善首页信息
自行上交归档
十、检讨与改善
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与目标相 差6.1%
经过近一年的努力，我们取得的成绩是可喜的！目标值仍 有6.1%的差距，大家需继续努力，力争实现目标！
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七、对策实施
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（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训
改善前： 疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。
对策实施： 负责人：
对策内容： 1、2月份组织ICD—10编码知识培训，加大培训力度，
实施时间： 实施地点：临床科室
提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯
。
2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并
亮剑圈
1
8
和谐圈
2
9
爱心圈
0
10
金秋圈
2
11
彩虹圈
0
注：每位圈员可投2票，共10人，累计票数最多的确定为圈名。
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结果
圈名及圈徽确定
圈
名：泡泡圈