关于湖北省家庭农场发展的调查问卷区、县：_________________________________________乡镇：___________________________________________村：_____________________________________________姓名(或者贵姓)：____________________联系电话：_____________________尊敬的农场主：您好!我们是湖北“家庭农场”课题组，这次调查目的是为了准确掌握湖北省家庭农场的发展状况、存在问题及制约瓶颈，为省政府出台相关扶持政策提供决策咨询。
希望您不要有任何顾虑，如实填写。
衷心感谢您的合作！经营者性别______,年龄______，家庭人口数______人，其中劳动力______人，您的文化程度是______①小学以下；②小学；③初中；④高中及中专；⑤大专及以上一、家庭农场的经营主体1.您的家庭农场是否进行过注册?A.是B.否2.若注册，注册资本为_______万元；若未注册请跳到第4题。
3.您的家庭农场的经营形式是?A．个体工商户(非法人) B．个人独资企业C.合伙制(无限责任)D.公司制〔有限责任〕4.您家庭农场的经营形式若是合伙制，合伙成员之间的关系?A．朋友 B．亲戚 C．其他_________5.您是否是本地村民?A．是 B．否6.您经营家庭农场多久了________年二．经营规模、用途及土地来源7．您的经营范围是?(可多选)A.纯种植B.纯养殖 C．种养结合(种植用地____亩，养殖用地_____亩) D.种植兼休闲 E．养殖兼休闲 F.种养兼休闲您经营的土地面积________亩,土地地块数量_____块若家庭农场土地分散，则会给您生产经营带来哪些困难? _________________________________________________8．您现有的流转土地面积________亩。
9．您流转土地的来源是?A．村合作组织 B．公开市场 C．其他10．您取得流转土地的方式是?A．租赁 B．转让 C．合作 D．互换E．转包 F．入股 G．拍卖11．您的土地流转价格为________(元/亩)，如何确定土地流转价格?12．最近一次流转土地是否签订合同?A．是 B.否13．此合同的年限为______________年?14．在合同期限内，土地流转价格是否随粮食价格等市场因素的变动进行调整? A．是 B．否如何调整?_________________________15．您在土地流转中遇到的最大问题是?__________________________________________________________三．资金来源16．目前，家庭农场的投资规模是______万元，其中自筹资金为_____万元，政府支农资金为_____万元.17．您的家庭农场经营资金的来源是(可多选)_______A．自筹资金 B．银行贷款资金 C．财政支农资金D．外部投入资金 E．民问借贷18．您感觉农民贷款容易吗？A很容易 B容易 C不容易 D很不容易19．您觉得农民贷款面临的主要问题是什么？A贷款额度太小 B担保手续复杂C贷款期限太短 D利率太高E没有人情关系 F其他20．您的贷款主要干什么？A农业生产 B工商业 C子女上学D看病 E盖房 F红白喜事G其他（请注明______________________________）21．您所采用的融资方式能否满足您的需求?A.非常满意 B．基本满意 C.不满意您还希望有何种融资方式？________________________________________________四．要素投入：人力、资本与技术22a．您家里是否需要雇用劳动力？A.不需要B.农忙季节需要C.常年需要22b.如果有常年雇用劳动力，每人每月支出情况如何？A.1000元以下B.1000－2000元C.2000－3000元D.3000－4000元E.4000元以上22c.如果有季节性雇用劳动力，工资日均____元/天。
23．总体生产投入：土地流转费（租地费用）；农业投入品费（主要包括种子、化肥、农药等）；水电费；农机具购置（使用费）；雇（用）工费；其他费用：。
24．您现有多少农用机械?A．耕作机械( )台 B．农用排灌机械( )台C．收获机械( )台 D．田间管理机械〔 )台E．林果业机械( )台 F．畜牧养殖机械〔 )台G．渔业机械〔 )台 H．农副产品粗加工机械( )台I．运输机械( 〕台25．您是否聘用现代化农业生产的技术人员?A．是 B．否26．是否与技术单位有相关技术合作?A.是 B．否27．技术运用方面是否能满足需求?A．非常满足 B．基本满足 C．不满足28．技术运用方面还需要什么样的支持和帮助?_________________________________五．收益情况与利润分配29．您每年的总收入约______元。
生产经营性收入______元，休闲经营收入______元,总计净收益：______元；人均年纯收入：______元。
30．每年家庭农场总收入中，用于再投资的金额______万元或比重_____(%)，再投资主要用于_____________________六销售渠道31．您当前农产品主要的销售渠道是A．企业收购 B．网上电子平台 C．集贸市场 D．合作组织E．直接销售(卖给消费者) 其他_________________32．您与有关的农业企业、专业合作社有合作关系吗?A.从来没有 B．偶尔有 C.经常有33．您的产品主要通过哪些渠道销售?A．企业收购 B．网上电子平台 C．集贸市场 D．合作组织收购E．专业市场 F．卖给销售公司 G．卖给销售大户H．直接销售（卖给消费者) I．其他______________________34．当前农场是否拥有自己的品牌(此处品牌指农场所生产的农产品的品牌)? A．是 B．否35．您是否觉得知名的品牌能够带来相应的经济回报?A．非常不同意 B．不同意 C．无所谓 D．同意 E．非常同意36．您在销售方面存在哪些困难?A．无人问津 B．销售价格太低C．没有销售渠道 D.没有知名度E．产品附加值太低 F．其他_________________________37．在销售方面，农场最需要哪些方面的帮助( )(限选三项〕A．拓展销售渠道 B．提高知名度C．增加产品附加值 D．相关政策支持E．提供销售培训其他____________________________七、专业合作社38、您认为当前制约农场增收的主要因素有哪些？A缺少资金 B不懂技术 C没有致富信息来源D农产品价格偏低 E生产资料价格偏高 F社会服务组织缺少G没有可靠销售市场 H没有生产保险I土地太少 J缺乏组织引导，不知道怎么办其他（请说明）：_________________________________ 39、您是否加入农民专业合作社并出资入股？A未加入B已加入，未出资C已加入，已出资D出资1000元以下 E出资1000-3000元F出资3000-5000元 I出资5000-10000元J出资10000元以上40、您所在的农民专业合作社主要提供什么服务？A产供销 B技术信息 C农资供应D资金 E销售 F没有服务41、您认为加入合作社有没有好处，好处是什么？A有，指导生产技术和培训 B有，农资购买省事省钱C有，产品销售有保障 D有，产品价格提高，收入增加E没有什么好处42、您对合作社的服务还有哪些期望：A加大生产技术指导培训B重点是搞好农资购买统一供应C重点是开拓市场销售□开展标准化生产，打好品牌D关键是做好储藏加工和包装八．政策支持43．当前家庭农场享受的政府补贴有哪些及补贴金额?A．土地流转补贴(_____元/亩)B．建立家庭农场的补贴〔_____元/亩)C．良种补贴(_____元/亩〕D．农业机械补贴(_____万元)E．其他补贴(如保险补贴、项目补贴等)，补贴是金额是__________ 44．您认为政府还需在哪些方面给予财政支持?_______________________________________________________ 45．您认为保障家庭农场经营是否需要农业保险?A．是 B.否46．您最需要政府在哪些方面给予扶持?A．土地流转 B．基础设施建设C．采用新技术 D．农机补贴E．建立示范基地的补贴F．相关培训 G．资金来源47．您觉得有哪些补贴您应该拿而未拿到，是什么原因?__________________________________________________________ 48．当前农场能够得到相关的公共服务主要有哪些( )可多选A．农产品的市场信息 B．气候预报C．农村信用贷款 D．农产品的推广E．农业技术培训 F．农产技术指导G．虫害防治 H．农机服务I．惠农政策解读 J．无其他九、农场发展中存在其他问题十、请您结合自家农场发展的实际情况及发展中的障碍，给出建议。