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记录时间：年月日至年月日
XXXXXXXXXXXX公司编印
锅炉设备定期自行检查记录
设备型号:SHF4-1.25-P产品编号：SF040401年月日
序号
检查项目
检查结果
检查人
签字
安管人
签字
1
锅炉使用安全与节能管理制度是否齐全有效
2
是否按要求填写使用管理记录
3
作业人员证书是否在有效期内
4
锅炉是否按规定进行定期检验
5
安全标志是否符合有段规定
6
安全阀是否在校验有效期内使用
7
安全阀是否定期进行手动排放试验
8
压力表是否在检定有效期内使用
9
压力表是否定期进行连接管吹洗
10
水位表是否进行冲洗
11
连锁保护装置是否进行可靠性试验
12
是否对水（介）质定期进行化验分析
13
是否根据水汽品质变化进行排污调整
14
水封管是否堵塞
15
锅炉承压部件在运行中是否出现裂纹、过热、变形、泄露等影响安全的缺陷
16
其他异常情况