以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
✓ 科学性不够 ✓ 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF < 0.3；心梗 发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重 下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证
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心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
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心绞痛病史
稳定型心绞痛 不稳定心绞痛
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稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛
90年 91年 92年 95年 96年 96年
术后心肌缺血对不良结局的预示 常规DT检查 术后心肌缺血对长期存活的预示 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药
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心脏评估的目标
1. 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 2. 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，
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目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限
心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
作出正确的诊断 6. 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断
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冠心病易患因素
1. 男性 2. 老年病人 3. 吸烟史 4. 高血压病 5. 糖尿病，高脂血症 6. 血管病变 7. 肥胖
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已知冠心病病人，应了解
1. 心梗病史 2. 心绞痛类型和发作情况 3. 心功能状况 4. 体能状况
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
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近40年来在此领域的主要研究成果
冠心病人术前评估和麻醉处理
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1
冠心病病人非心脏手术的麻醉
1. 术前评估 2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
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2
1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数
1. 心脏病 724296 2. 癌症 538947 3. 中风 158060 4. COPD 114381 5. 肺炎流感 94828
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心肌梗死病史
1. 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 2. 近期内心梗（< 30天） 3. 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 4. 陈旧性心梗（> 6个月）
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心梗时间和围手术期再次心梗的发生
心梗后时 间（月）
Tarham（1972）
Rao（1983）
Shah（1990）
0~3
37%, n = 18
5.8%, n = 52
4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595 5.7%, n = 174
未知
----
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3.3%, n = 60
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高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
变和肾功能不全等
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病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
造成
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
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4
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
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近40年来在此领域的主要研究成果
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20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
测病人的血流动力学 3. 限期手术病人
✓ 低危病人 一般心梗4 ~ 6周后就可进行外科手术 ✓ 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时
行CABG或PTCA术
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡人，心脏病死亡占总数的38.7%
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有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
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术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
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病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）