钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定
符合要求
材料安全吊运
二层上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运
符合要求
现场配备监护人
现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护
符合要求
安全防护措施
安全技术操作规程
符合要求
验收意见
总包技术负责人签字
分包技术负责人签字
参加验收人员签字
监理负责人签字
钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB1583配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运
符合要求
现场配备监护人
现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护
符合要求
安全防护措施
安全技术操作规程
符合要求
验收意见
总包技术负责人签字
分包技术负责人签字
参加验收人员签字
监理负责人签字
施工安全设施验收核查表
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段）编号：
监理单位上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求，上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心一层板模板排架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5报送给你们，请查收。
符合要求
架子工证
持证上岗
登高措施
安全技术操作规程
符合要求
2
规范标准操作规程要求
立杆间距
JGJ128-2000 ≦850mm
符合要求
扫地杆高度
JGJ128-2000 ≦200mm
符合要求
水平钢管步距
JGJ128-2000 ≦1700mm
符合要求
剪刀撑
JGJ128-2000
符合要求
3
风险控制措施要求
钢管、扣件质量控制
施工内容及部位
管理中心脚手架
验收日期
9月25日
条件验收□
过程验收□
总体工况
Ø48钢管、扣件式模板脚手架
使用验收□
验收时工况
高度H=10m~14m
序号
验收项目
验收内容
验收标准
专业分包或劳务班组自验结果
项目部验收结果
1
施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作）
方案报审
已报
钢管、扣件材料
《钢筋脚手架扣件》GB15831规定
附件：
4．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
项目监理机构
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
表C.0.3 B2/C5施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定
符合要求
材料安全吊运
上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运
符合要求
现场配备监护人
现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护
符合要求
安全防护措施
安全技术操作规程
符合要求
验收意见
总包技术负责人签字
分包技术负责人签字
参加验收人员签字
监理负责人签字
符合要求
架子工证
持证上岗
登高措施
安全技术操作规程
符合要求
2
规范标准操作规程要求
立杆间距
JGJ128-2000 ≦850mm
符合要求
扫地杆高度
JGJ128-2000 ≦200mm
符合要求
水平钢管步距
JGJ128-2000 ≦1700mm
符合要求
剪刀撑
JGJ128-2000
符合要求
3
风险控制措施要求
钢管、扣件质量控制
符合要求
架子工证
持证上岗
登高措施
安全技术操作规程
符合要求
2
规范标准操作规程要求
立杆间距
JGJ128-2000 ≦850mm
符合要求
扫地杆高度
JGJ128-2000 ≦200mm
符合要求
水平钢管步距
JGJ128-2000 ≦1700mm
符合要求
剪刀撑
JGJ128-2000
符合要求
3
风险控制措施要求
钢管、扣件质量控制
附件：
2．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
项目监理机构
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
表C.0.3 B2/C5施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
施工安全设施验收核查表
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段）编号：
监理单位上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求，上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心二层脚手架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5报送给你们，请查收。
附件：
1．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
项目监理机构
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
表C.0.3 B2/C5施工单位名称：上海普研建筑安装工程有限公司
施工内容及部位
管理中心二层模板排架
验收日期
9月25日
条件验收□
过程验收□
总体工况
Ø48钢管、扣件式模板脚手架
使用验收□
验收时工况
高度H=3.95m
序号
验收项目
验收内容
验收标准
专业分包或劳务班组自验结果
项目部验收结果
1
施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作）
方案报审
已报
钢管、扣件材料
《钢筋脚手架扣件》GB15831规定
符合要求
架子工证
持证上岗
登高措施
安全技术操作规程
符合要求
2
规范标准操作规程要求
立杆间距
JGJ128-2000 ≦850mm
符合要求
扫地杆高度
JGJ128-2000 ≦200mm
符合要求
水平钢管步距
JGJ128-2000 ≦1700mm
符合要求
剪刀撑
JGJ128-2000
符合要求
3
风险控制措施要求
钢管、扣件质量控制
施工内容及部位
管理中心脚手架
验收日期
9月12日
条件验收□
过程验收□
总体工况
Ø48钢管、扣件式模板脚手架
使用验收□
验收时工况
高度H=4.8m
序号
验收项目
验收内容
验收标准
专业分包或劳务班组自验结果
项目部验收结果
1
施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作）
方案报审
已报
钢管、扣件材料
《钢筋脚手架扣件》GB15831规定
施工安全设施验收核查表
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段）编号：
监理单位上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求，上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心一层脚手架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5报送给你们，请查收。
施工内容及部位
管理中心一层模板排架
验收日期
9月12日
条件验收□
过程验收□
总体工况
Ø48钢管、扣件式模板脚手架
使用验收□
验收时工况
高度H=3.9m
序号
验收项目
验收内容
验收标准
专业分包或劳务班组自验结果
项目部验收结果
1
施工作业准备（包括人员、实物、管理、环境等准备工作）
方案报审
已报
钢管、扣件材料
《钢筋脚手架扣件》GB15831规定
钢管、扣件应符合《钢筋脚手架扣件》GB15831的规定
符合要求
材料安全吊运
上下配备具有起重指挥证的施工人员指挥材料吊运
符合要求
现场配备监护人
现场配备有安全责任感的施工人员进行作业空间监护
符合要求
安全防护措施
安全技术操作规程
符合要求
验收意见
总包技术负责人签字
分包技术负责人签字
参加验收人员签字
监理负责人签字
施工安全设施验收核查表
工程名称：虹梅南路-金海路通道越江段新建工程隧道管理中心（奉贤段）编号：
监理单位上海建科建设工程咨询有限公司
根据本市建设工程安全监理工作要求，上海市虹梅南路—金海路通道越江段新建工程的隧道管理中心二层板模板排架□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将模板排架验收表C.0.3 B2/C5报送给你们，请查收。
附件：
3．表C.0.3 B2/C5 1份
施工承包单位项目负责人：
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
项目监理机构