复核人;
总监或副总监：
（公章）
2018年 月 日
项目法人认定等级：
认定人：
单位负责人：
（公章）
2018年 月 日
分部工程施工质量评定表
单位工程
名称
施工单位
分部工程
名称
施工日期
年 月 日至
年 月 日
工程量
评定日期
年 月 日
项次
单元工程名称
质量等级
合格
优良
1
2
3
4
单元工程共个，检验。
外观质量
施工质量检验资料
2
表面质量
面层能表面无大于0.3mm裂纹、无石子外露、脱皮、麻面、起砂、积水等缺陷。
3
面层强度等级
应符合设计要求
项次
一般项目
设计值
允许偏差范围
实测偏差值（mm）
合格
合格率%
1
板厚m）
±20
3
平整度
5
4
横坡（%）
±0.25
检测项目
共检测 点，合格 点，合格率 %。
施工单位
自评意见
3
光面处理
洒水湿润。
项次
一般项目
设计值
允许偏差范围
实测（偏差）值（mm）
合格
合格率
1
基地清理
范围
不小于设计值
2
压实度
不低于设计值
3
平整度
≤20
4
横坡（%）
±0.5
检测项目
共检测 点，合格 点，合格率 %。
施工单位
自评意见
主控项目检测全部合格，一般项目逐项检测点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为。
CB-03
工程施工质量报验单
（承包[]质报号）
合同名称：合同编号：
致（监理机构）：山西沐泽欣工程监理有限公司
工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
承包人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日期：年月日
监理机构意见
复核结果：
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期：年月日
主控项目检测全部合格，一般项目逐项检测点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为。
质检人员：
年 月 日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检测合格，一般项目逐项检测点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为。
监理工程师：
年 月 日
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级：
评定人:
项目经理：
（公章）
2018年 月 日
监理单位复核等级：
复核人;
总监或副总监：
（公章）
2018年 月 日
项目法人认定等级：
认定人：
单位负责人：
（公章）
2018年 月 日
单元工程施工质量报验单
合同名称： 合同编号：
致：山西沐泽欣工程管理有限公司
单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，请贵方核验。
附件：单元工程质量评定表。
承 包 人：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
（审核意见）
监 理 机 构：
监理工程师：
日 期： 年 月 日
道路混凝土单元工程质量评定表
编号：
单位工程名称
工程数量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
年 月 日
项次
工序名称
验收记录
验收结论
1
2
3
评定意见
单位工程质量等级
工序质量全部合格，主要工序混凝土浇筑工序质量合格 ，工序质量合格率为%。
合格
施
工
单
位
项目负责人：
年月日
监
理
单
位
监理工程师：
年月日
道路地基工序施工质量评定表
单位工程名称
工程数量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
年 月 日
项次
主控项目
质量标准
检查结果
1
原地表处理
植被、杂物、积水和表土等须清除，明显的凹凸应处理。清理后的基底按要求进行压实。
2
土 质
符合设计要求，无石块、砂礓、杂草、淤泥、弹簧土等杂物。
质检人员：
年 月 日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检测合格，一般项目逐项检测点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为。
监理工程师：
年 月 日
道路砼面层工序质量评定表
单位工程名称
工程数量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
年 月 日
项次
主控项目
质量标准
检查结果
1
骨料粒径
水泥混凝土采用的粗骨料，其最大粒径不应大于面层厚度的2/3，细石混凝土面层采用的石子粒径不应大于15mm。
单位工程施工质量评定表
单项工程
名称
施工单位
单位工程
名称
施工日期
年 月 日至
年 月 日
单位工程量
评定日期
年 月 日
项次
分部工程名称
质量等级
合格
优良
1
2
3
4
分部工程共个，检验。
外观质量
施工质量检验资料
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级：
评定人:
项目经理：
（公章）
2018年 月 日
监理单位复核等级：