东
， 米
南
， 米
西
， 米
北
， 米
申请人（单位）承诺及盖章
本表填报的内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由本人（单位）承担，与审批（核准）机关无关。
签名：
年月日
社（组）意见及盖章
签名：
年月日
村（社区）意见及盖章
镇（乡）村镇建设管理员意见
镇（乡）领导审核意见及盖章
建设原因、须按照《乡村建设规划许可证》确定的建筑工程位置、范围、性质、层数、标高、建筑面积和建筑造型及退让道路红线进行建设，否则将由规划行政主管部门依据《城乡规划法》第四十一条查处。
拟建房屋平面图：
注：①标明平面图尺寸（以米为单位）；
②标明平面图四邻关系及距离。
四邻关系
签名：
年月日
签名：
年月日
签名：
年月日
申报说明
1、凡新建、扩建、改建的各项工程，必须向区建设行政主管部门领取乡村建设规划许可证。凡未领取合法证件的工程一律按违法建设处理。
2、此表一式两份，一份交发证机关，一份留镇（乡）。
注意事项：1、本表建议通过计算机填报并打印盖章；
2、编号和收件日期由乡镇规划所填写。
《乡村建设规划许可证》申报审批表
编号：收件日期：年月日
申请人姓名
家庭人口（人）
现宅基地面积(M2)
建设项目名称
现房屋面积(M2)
现房屋结构
建设项目位置
拟建设 性质
□新建□扩建□改建
拟建设规模（M2）
总面积：层高：米
联系电话
拟用地面积（M2）
拟投资规模（万元）
配套费（元）
建筑红线控制
朝向间距
正立面色调