河北大学附属医院
骨外科专业2分级护理制度
分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）分级方法
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。
3、根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
（二）分级依据及护理要点
1、特级护理
（1）依据以下情况之一，可确定为特级护理：
①维持生命，抢救性治疗的重症监护患者；如多脏器功能衰竭的患者。
②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；如：多发伤伴休克的患者。
应用有创呼吸机治疗，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者，如各种原因引起心跳骤停复苏的患者。
（2）护理要点：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
③根据医嘱，准确记录出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班。
基础护理服务项目及内容：
1、晨间护理：整理床单位、面部清洁、梳头、口腔护理每日1次。
2、晚间护理：整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁每日1次。
3、协助患者进食、进水（禁食水患者除外）。
4、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽每2小时1次，必要时协助床上移动，做好压疮预防及护理。
5、排泄护理：需要时协助患者床上使用便器，对大小便失禁的患者进行护理，留置尿管患者尿管护理每日2次。
6、每周床上温水擦浴2次。
7、其他护理：需要时协助患者更衣及每周洗头1次、修剪指/趾甲1次。
8、患者安全管理：防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向等）采取措施，防止发生意外。
专科护理服务项目：
1、气道护理：每2小时协助患者进行一次翻身、叩背，并指导有效咳嗽排痰，及时清理气道，遵医嘱给予雾化吸入。
2、引流管路护理：保持导尿管各种引流管通畅，妥善固定，观察引流液量、颜色、性质，每周更换抗返流引流袋一次。
3、静脉管路护理：观察穿刺点有无出血、红肿等变化。
4、卧位护理：根据病情给予适当卧位。
5、康复指导：如饮食指导、行为指导等。
2、一级护理
（1）病情依据以下情况之一，可确定为一级护理：
①病情趋向稳定的重症患者；如：呼吸衰竭需无创机械通气的患者。
②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；如：骨盆骨折术后第一天。
③治疗期间需严格卧床的患者；如：颈髓损伤伴高位截瘫患者。
④自理能力重度依赖的患者。
如：四肢多发骨折的患者。
（2）护理要点：
①每小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气切
护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
基础护理服务项目（自理能力重度依赖的患者）：
1、晨间护理：整理床单位、面部清洁、梳头每日1次，口腔护理。
2、晚间护理：整理床单位、面部清洁、会阴护理、口腔护理、足部清洁每日1次。
3、协助患者进食、进水（禁食水患者除外）。
4、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽每2小时1次，必要时协助床上移动，做好压疮预防及护理。
5、排泄护理：需要时协助患者床上使用便器，对大小便失禁的患者进行护理，留置尿管患者尿管护理每日2次。
6、协助温水擦浴每周2次。
7、其他护理：需要时协助患者更衣及每周洗头1次、修剪指/趾甲1次。
8、患者安全管理：防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失等）采取措施，防止发生意外。
基础护理服务项目（自理能力中度依赖的患者）
1、晨间护理：整理床单位、协助面部清洁和梳头每日1次。
2、晚间护理：协助面部清洁、会阴护理、足部清洁每日1次。
3、协助患者进食、进水（禁食水患者除外）。
4、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽每2-4小时1次，必要时协助床上移动，做好压疮预防及护理。
5、排泄护理：需要时协助患者床上使用便器，对大小便失禁的患者进行护理。
留置尿管患者尿管护理每日2次。
6、协助温水擦浴每周2次。
7、其他护理：必要时协助患者更衣及每周洗头1次、修剪指/趾甲1次。
8、患者安全管理：防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失等）采取措施，防止发生意外。
专科护理服务项目：
1、气道护理：每2小时协助患者进行一次翻身、叩背，并指导有效咳嗽排痰，及时清理气道，遵医嘱给予雾化吸入。
2、引流管路护理：保持导尿管各种引流管通畅，妥善固定，观察引流液量、颜色、性质，每周更换抗返流引流袋一次。
3、静脉管路护理：观察穿刺点有无出血、红肿等变化。
4、卧位护理：根据病情给予适当卧位。
5、康复指导：如饮食指导、行为指导等。
3、二级护理
（1）病情依据符合以下情况之一，可确定为二级护理：
①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；如：腰椎间盘突出症术后康复期的患者。
②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；如：骨盆骨折术后康复期的患者。
③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
如：股骨颈骨折术后康复期的患者等。
（2）护理要点：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
基础护理服务项目（自理能力中度依赖的患者）：
1、晨间护理：整理床单位、协助面部清洁和梳头每日1次。
2、晚间护理：协助面部清洁、会阴护理、足部清洁每日1次。
3、协助患者进食、进水（禁食水患者除外）。
4、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽每2小时1次，必要时协助床上移动，做好压疮预防及护理。
5、排泄护理：需要时协助患者床上使用便器，对大小便失禁的患者进行护理，留置尿管患者尿管护理每日2次。
6、协助温水擦浴每周2次。
7、其他护理：需要时协助患者更衣及每周洗头1次、修剪指/趾甲1次。
8、患者安全管理：防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在
危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失等）采取措施，防止发生意外。
基础护理服务项目（自理能力无需依赖的患者）
1、每日整理床单位1次。
2、患者安全管理：防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失等）采取措施，防止发生意外。
专科护理服务项目：
1、气道护理：每2小时协助患者进行一次翻身、叩背，并指导有效咳嗽排痰，及时清理气道，遵医嘱给予雾化吸入2～3次/日。
2、引流管路护理：保持导尿管各种引流管通畅，妥善固定，观察引流液量、颜色、性质，每周更换抗返流引流袋一次。
3、静脉管路护理：观察穿刺点有无出血、红肿等变化，PICC换药1次/周。
4、卧位护理：根据病情给予适当卧位。
5、康复指导：如饮食指导、行为指导等。
4、三级护理
（1）病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
如：骨折术后骨性愈合取内固定的患者。
（2）护理要点：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导。
基础护理服务项目：
1、每日整理床单位1次。
2、患者安全管理：宣教床档使用，防范坠床、跌倒、压疮、烫伤、导管脱落等发生，对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失等）采取措施，防止发生意外。
专科护理服务项目：
1、静脉管路护理：观察穿刺点有无出血、红肿等变化。
2、康复指导：如饮食指导、行为指导、心理指导、功能锻炼、出院指导等。
2014年第4次修订。