科室院感质控手册（2015年）科室质控手册（2015年）（院感部分）科室名称：使用说明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。
科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。
．五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由年。
3科室护士长保存至少．目录一、科室基本情况1、年度科室院感工作计划 (1)2、2014年科室院感培训计划 (2)3、医院感染预防与控制工作流程 (3)4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 (4)5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (5)二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 (7)2、医院感染控制风险级别 (8)三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结 (10)2、科室院感质控记录表 (11)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (12)四、二月份科室质量控制工作情况记录1、二月份科室院感工作计划及总结 (13)2、科室院感质控记录表 (14)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (15)五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结 (16)2、科室院感质控记录表 (17)3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (18)4、第一季度科室院感质控分析会议记录 (19)5、第一季度科室院感培训记录 (20)6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 (21)7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (22)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (23)六、四月份科室质量控制工作情况记录1、四月份科室院感工作计划及总结 (24)2、科室院感质控记录表 (25)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (26)七、五月份科室质量控制工作情况记录．1、五月份科室院感工作计划及总结 (27)2、科室院感质控记录表 (28)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (29)八、六月份科室质量控制工作情况记录1、六月份科室院感工作计划及总结 (30)2、科室院感质控记录表 (31)3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (32)4、第二季度科室院感质控分析会议记录 (33)5、第二季度科室院感培训记录 (34)6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总 (35)7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (37)九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 (38)十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结 (39)2、科室院感质控记录表 (40)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (41)十一、八月份科室质量控制工作情况记录1、八月份科室工作计划及总结 (42)2、科室院感质控记录表 (43)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (44)十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结 (45)2、科室院感质控记录表 (46)3、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (47)4、第三季度科室院感质控分析会议记录 (48)5、第三季度科室院感培训记录 (49)6、第三季度科室院感培训考试成绩汇总 (50)7、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (51)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (52)十三、十月份科室质量控制工作情况记录35 ......................................................................................................... 、十月份科室院感工作计划及总结1．2、科室院感质控记录表 (54)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (55)十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结 (56)2、科室院感质控记录表 (57)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (58)十五、十二月份科室质量控制工作情况记录1、十二月份科室院感工作计划及总结 (59)2、科室院感质控记录表 (60)3、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (61)4、第四季度科室院感质控分析会议记录 (62)5、第四季度科室院感培训记录 (63)6、第四季度科室院感培训考试成绩汇总 (64)7、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (65)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (66)十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表 (67)十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结 (68)2、医院感染病例记录表 (69)3、多重耐药菌感染病例记录表 (70)4、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表 (71)5、紫外灯管监测记录 (72)6、科室各种微生物检测粘贴单 (73)7、微生物监测异常原因分析记录 (77)8、医院感染重点项目监测清单（一） (78)9、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二） (79)08 ....................................................................................... 、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准10．年科室院感工作计划一、体现三级质控：科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措施的落实，做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。
二、医院感染病例监测：做到“早发现、早报告、早控制”，对发现的医院感染病例及时上报，控制感染率，减少或避免漏报病例发生。
科室对漏报情况与绩效挂钩。
（与科主任沟通）三、科室院感会议：每季度召开一次，对本季度院感工作情况进行总结分析，讨论解决院感工作中的难点问题，对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。
四、手卫生督导：每月进行，加强医务人员手卫生依从性督导落实情况.五、现患率调查：配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。
六、多重耐药菌管理：加强多重耐药菌的监测和管理，及时做好登记。
七、抗菌药物使用情况：继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用药标本监测情况督导。
八环境微生物和消毒灭菌效果监：按要求每月或每季度进行环境微生培九科室院感知识培：每季度一次（内容可打印粘帖年科室院感培训计培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训培训内容见手册第三页科室季度院感培训计划季度培训题目第一季度第二季度第三季度第四季度医院感染预防与控制工作流程医院感染管理委员会制定规章制度院内感染管理科监督并执行科室感染管理小制定感制督负督督督督染无染染染毒物定导责导导导导控药控知菌管监本合检检检科本测识械制制医理查查科理查室科疗监培措使室制多室医医器训督施用重院院度院控械管抗感制感感耐、理器菌措染措染药知识病施施督药监考相结审督汇病培例关核果导制核导测的总例物训检报工分证报检报度落作查告告告查明析实落登登实记记分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况发现问题，分析原因，及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存科室院感质量管理小组成员组成与职责．骨手显微外科二科院感监控小组感控护士副组长感控医生组长XXXX XXX XXX负责本科室1.负责参与本科1.负责监督本科医1.负责参与本科1.医院感染管理的师严格执行无菌技医院感染管理医院感染管理的术操作规程和消毒各项工作，保证的各项工作，各项工作，保证隔离制度，做好个医院感染预防和制定管理制医院感染预防和人防护。
控制措施的贯彻度，并组织实控制措施的贯彻负责组织本科医2.落实。
护人员预防、控制施。
落实。
负责督促本科2.医院感染知识的培护理人员严格执定期检查医2.负责督促本科2.训。
行无菌技术操作院感染病例及护理人员严格执对本科医院感染3.规程和消毒隔离感染环节监测病例及感染环节进行无菌技术操作制度。
行监测，采取有效情况，采取有规程和消毒隔离负责组织本科3.措施措施降低本科效措施，降低制度。
医护人员进行有室医院感染发病本科室医院感负责组织本科3.关医院感染管理率。
染发病率。
医护人员进行有知识的业务学科室发现医院感4.染病例．要及时督习。
关医院感染管理监督本科3. 促主管医生在发病室抗菌药物使督促检查本科4.知识的业务学时网上直报，同时工作人员认真做用情况。
习。
督促进行病原学检好消毒隔离、个查，并做好科室登组织本科4. 督促检查本科4.人防护及医疗记工作室预防与控工作人员认真物安全管理等发现有医院感5医院感染知好消毒隔离、工作暴发流行趋势时的培训，随人防护及医疗负责做好本5小时内向科室环境卫生学检查任及医院感染管物安全管理等测和消毒灭菌科汇报，积极协工作按时参5.果监测工作，调查医院感染发医院组织召负责听取本5原因，提出有效合格者予以的医院感染室环境卫生学制措施并积极进馈理会议，并落实测和消毒灭菌对住院病人6织召开科内负责组织对本6果监测工作的家属进行预防医院感染病例进感会议院感染知识的查反馈及提出讨论，记录完善导和宣教工作一步整改意监督和指导本7负责落实本7医师合理使用抗室多重耐药菌药物，每月抽查染病人隔离术期用药情况，施疗用药病人及时导微生物检测，负责检查医8人员手卫生执据病原学检验及敏试验结果对感情况病人合理用药。
本科室医院感染管理及消毒隔离制度．(可打印粘贴)1.医护人员工作场所着装应按照要求。
2.备用物品分类保管，定期检查更换日期。
3.一次性医疗用品使用后，按照《医疗废弃物管理》的有关规定进行处理。
4.空气消毒机有使用时数和监测记录，定期监测。
5.操作中严格执行操作规程，消毒隔离制度，操作前后按规定进行手的清洁与消毒。
6.按要求做好终末消毒处理。
7．对传染病或疑似传染病，多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离，做好相关标记。
8.病房定时通风，保持室内空气新鲜。
9.医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。
10.按要求做好换药室，治疗室的无菌区，清洁区，污染区的区分并做好消毒处理。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准划计作工感院室科份月一．一月份科室院感工作总结科室院感质控记录表(感控医生、护士相互监督可分开检查，一个季度检查完即可)感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表划计作工感院室科份月三．三月份科室院感工作总结第X季度科室医院感染监测情况统计分析表（院感科、临床科室数目核对）监测感染病例染感人病感染感染部位总数例数率其他皮肤软血流官器部深部浅泌尿胃肠呼下呼上吸切切腔感组部主要病原菌第X季度科室院感质控分析会议记录例金黄第X季度科室院感培训记录第X季度科室院感培训考试成绩汇总科室院感管理指标上半年监测与评估表院级医疗质量目标科级分解值科室监测值8% ≤10%院内感染发病率≤8% ≤院内感染漏报率≤10% %清洁手术切口感染率≤≤%90% ≥清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%90% 90% 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥≥30% ≤30% 清洁手术抗菌药物预防使用率≤90% 90% 清洁手术抗菌药物品种选择合理率≥≥75% 30% 治疗使用抗菌药物患者微生物送检率≥＞98% 环境卫生学监测总合格率≥95% ≥100%医疗器械灭菌合格率100%分析与点评：例：本科室全年院感指标10个，有8个达标，有2个不达标，对于不达标的进行原因分析。