XXXX年XX月XX日
HSE目标、指标和管理方案规划表
年度：
目标：总负责：
指标：绩效参数：编号：HSE105-B06
制表序号采取措施负责人月份预算备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
人：审查人：批准人：
XXXX年XX月XX日
日期：日期：日期：
XXXX年XX月XX日
环境因素检查表
编号：HSE106-B01
环境因素现在过去将来
正常操作异常操作/意外状况紧急状况
废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）
污水排放（含油污水、生活废水等）
油污、化学品泄漏导致土壤污染
固、液废弃物的产生
有毒有害物质使用、产生、泄漏
噪声
大量异味、臭味散发，影响周边
居民、社区
粉尘弥漫引起空气污染
余热能源排放，造成能源浪费
使用对臭氧层造成破坏的物质
（哈龙、CFC等）
资源使用水
电
气
燃料
原料
环境因素识别评价表
编号：HSE106-B02
审批：序号活动/产品/服务环境因素状态（正常/异常/紧急）环境影响评价准则是否重大因素控制措施法律污染能源消耗企业形象
分析人员日期日期：
重大影响环境因素及控制措施清单
隐患整改通知书
隐患整改反馈单
编号：HSE107-B02
整改单位
时间
违章处理或隐患整改情况：
（整改单位盖章）
整改责任人
复验人
XXXX年XX月XX日
HSE法律法规、标准及其他要求清单
编号：HSE108-B01
XXXX年XX月XX日
HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录
承包商HSE管理机制检查清单
编号：HSE109-B01
XXXX年XX月XX日
XXXX年XX月XX日
承包商HSE资格预审记录
XXXX年XX月XX日
合格承包商名录
编号：HSE109-B03 序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注
编制批准日期
XXXX年XX月XX日
承包商施工现场检查记录
承包商：工作地点：
检查人：日期：
序
号现场检查内容不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完成
日期
1 现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）
2 动火、火灾预防和防护
3 个人防护用品及职业卫生、环境
4 手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆
5 挖掘、动土、开沟
6 用电（电线、电缆等）
7 脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护
8 有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证
9 HSE标识、标志、警告牌、信号等
10 其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）
编号：HSE109-B04
XXXX年XX月XX日
承包商HSE表现评价记录
编号：HSE109-B05
评审部承包商：
评审内容表现评价
可接受需要改进不适用
危
险
控
制 1.现场管理
2.机器防护
3.一般危险
4.设备、防护用品、工具等的维护
5.作业许可制度
6.个人防护用品
火工
灾业
控卫
制生
和 1.化学品危害控制
2.易燃和易爆材料控制
3.火灾控制手段
4.废物和垃圾收集
安
全
计
划 1.监察人员的安全训练
2.新雇员的教育
3.安全会议
4.安全检查
5.安全促进
6.监察人员与雇员的安全交流
7.应急演习
8.事故调查和报告
安
全
表
现 1.现场医务护理的伤病数量
2.可记录伤病的数量
3.损失工作日事故的数量
4.设备损坏事故的数量
5.违章事故的数量门: 记录人: 年月日
XXXX年XX月XX日
供应商HSE资格预审记录
编号：HSE110-B01
XXXX年XX月XX日
采购物资HSE风险评价表
企业名称需要数量
物资名称供货日期
相关HSE信息内容
项目：状态：
生产许可证
产品合格证
安全技术说明书/MSDS使用说明书
安全标签
防护要求
主要成分
包装、储运要求
防爆等级
产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等
产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物
产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声
不符合人机工程学：强迫体位等
安全性能
1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，
外露振动部件等；
2）防护缺陷；防护不当，防护距离不
够等；
3）带电危害，如带电部位裸露，漏电
等；
4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；
5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；
6）造成高温灼伤/低温冻伤：
7）信号缺陷：
8）使用/产生有毒物质：
9）使用/产生腐蚀性物质：
10）使用/产生易燃易爆物质。
评估结论：
编号：HSE110-B02
XXXX年XX月XX日合格供应商名录
XXXX年XX月XX日
供应商HSE表现评价表
XXXX年XX月XX日技术交底记录
高处作业票
工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种
作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名
施工班组长队、车间领导特殊高处作业审批
安全部门：厂领导：
操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人
作业前 2h 4h 6h 8h
1 技术员对施工方案、技术要求进行交底。
施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。
2 作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。
作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。
3 作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带：单背式（）双背式（）c.攀登安全带（）。
防护用品不合
格造成人身伤害。
4 作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）。
有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。
5 高处作业必须有充足照明：安装临时灯（）、防爆灯（）。
各种事故
6 作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。
工具未放入工具袋内，高空坠物。
7 准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。
8 准备梯子并符合要求。
9 未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。
脚手架坍塌，人员伤害。
10 五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。
人身伤害
11 与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。
人员触电
12 按规定挂防护网，设置防护栏。
未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。
13 作业过程中，严禁上下抛掷物品。
作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。
其他必要的风险削减措施：编号：
HSE112-B02
注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。
2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。
起重、吊装作业工作票
编号：HSE112-B03
注：1
大件、非常规运输作业票
编号：HSE112-B04
注：1
员保存。
脚手架搭设作业票
编号：HSE112-B05
注：1
全人员保存。
临时用电票
编号：HSE112-B06
1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。
2、本票保存期为三个月。
3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。
用火票
编号：HSE112-B07
注：1、此火票签发按用火规定手续办理。
2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。
3、与本次用火有关的具体措施划“√”。
土石方作业票
进入设备作业票。