__学校特异体质（特定疾病）学生安全协议书（样本）**学校特异体质,特定疾病,学生安全协议书,样本,

为进一步落实学校安全工作责任～关爱特异体质学生～促进特异体质学生的健

康成长～根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律

法规及文件精神～特签订本协议书。

学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人～其监护关系不因学生的入学

而转移给学校～学校与学生之间只是教育管理关系。

一、学校责任范围

因下列情形之一造成的特异体质学生伤害事故～学校应当依法承担相应的责任: ,一,学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作或其他工作

的疾病～但未采取必要措施的,

,二,有特异体质或者特定疾病的学生～不宜参加某种教育教学活动～学校知道

或者应当知道～但未予以必要的注意的,

,三,学生在校期间突发疾病或者受到伤害～学校发现～但未根据实际情况及时

采取相应措施～导致不良后果加重的,

,四,学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生～或者在履行职责过程

中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的,

,五,学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理学生职责期间～发现学生行

为具有危险性～但未进行必要的管理、告诫或者制止的,

,六,对特异体质学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息～学校发现或

者知道～但未及时告知学生的监护人～导致特异体质学生因脱离监护人的保护而发

生伤害的,

,七,学校有未依法履行职责的其他情形的。

二、学生及监护人责任范围

特异体质学生或者学生监护人由于过错～有下列情形之一～造成学生伤害事故～应当依法承担相应的责任:

,一,学生违反法律法规的规定～违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律～实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的, ,二,学生行为具有危险性～学校、教师已经告诫、纠正～但学生不听劝阻、拒不改正的,

,三,学生或者其监护人知道学生有特异体质～或者患有特定疾病～但未告知学校的,

,四,特异体质学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况～监护人知道或者已被学校告知～但未履行相应监护职责的,

,五,学生或者未成年学生监护人有其他过错的。

本协议书一式二份～学校与学生监护人各执一份～自签字之日起生效～有效期为学生在校学习期间。

本协议书未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。

学校,盖章, 学生监护人签字:

校长:*** 学生签字:

班主任签字: 年月日

学校学生特异性体质,特定疾病,调查表贵家长:

为了保证学校组织的各项活动正常开展(如:体育活动等)，要求家校配合，全面了解学生

体质状况，以便学校科学合理地安排学生各项活动。特此进行学生特异性体质调查，敬请家

长(或监护人)密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“学

校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由

家长承担责任。

年段班级: 姓名: 性别: 出生年月: 监护人1: 联系电话:(手机): (座机): 监护人2: 联系电话:(手机): (座机): 健康状况: 曾患何种疾病: 医院诊断疾病名称

否是或过敏物、依赖物名称医生相关建议相关内容

是否为特异性体质(如过敏等) 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏

病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气

管病、内分泌病等) 是否患有血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出

血性疾病等) 是否患有弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、

多发性肌炎等) 是否患有器质性精神障碍:脑器质性精神障碍(如癫

痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等) 是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁

症、癔病等是否患有传染病(如肺结核、急慢性肝炎等) 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病:

监护人要求不能参加何种活动

家长意见:

家长签名: 年月日

注:1、填写“是”或“否”时在表格中打“?”即可;

2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写;

3、填写“监护人要求不能参加何种活动”一栏，要以“疾病特点”和“医生建议”针对性提要求。