胫骨穿刺（骨髓）详细步骤及注意要点
一、目的
1.诊断作用：抽取骨髓液，做骨髓细胞学、染色体、细胞
免疫分型等检查，有助于血液病、恶性肿瘤、寄生虫病、贮
积性疾病等疾病的诊断，并可协助判断治疗疗效。

2.治疗作用：抽取骨髓做造血于细胞培养，细菌培养，
供干细胞移植使用等。

危重儿童抢救时，如果不能快速建立
静脉通道，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施。

二、适应证
1.明确各类血液病，如白血病、缺铁性贫血、巨幼细胞性
贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、
骨髓增殖性疾病等的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或
转移，如淋巴瘤、肾母细胞瘤等。

2.原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。

3.某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找
病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及涂片寻找疟原虫等。

4.诊断某些代谢性疾病，如戈谢( Gaucher)病。

5.观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。

6.危重儿童抢救时，如外周静脉通路很难建立，胫骨穿
刺输液可作为暂时性措施直至建立静脉通道。

注意：胫骨穿刺主要用于新生儿及 2 岁以下
尤其 6 个月以下小婴儿。

三、禁忌证
1.先天性凝血因子缺乏如血友病；病情危重，有明显出血倾
向如弥散性血管内凝血(DIC) 等为骨穿的禁忌证。

而严重
血小板减少并非禁忌证，即使血小板低于 10×109/L，只是
需要在穿刺结束后多加压一些时间，直至出血停止。

注意：血友病患者为骨穿绝对禁忌。

2.穿刺部位有感染
或开放性损伤。

四、操作前准备
1.患儿准备
1)向患儿家长解释骨穿的目的、操作过程、风险、需要配
合的事项，签署知情同意书；注意：术前沟通、确认知
情同意很重要。

因胫骨穿刺一般适用干 2 岁以下小娶幼儿，
因此主要是跟患儿家长交代。

2)术前检查患儿的血常规、凝血功能等及有无禁忌证。

术前测量血压、
脉搏等生命体征。

3)安抚患儿，消除患儿紧张情绪。

小婴儿带好纸尿裤，必要时给予
镇静剂(10%水合氯醛
0.3—0.5ml/kg 口服或灌肠，安定 0.1-0.3mg/kg 静脉推注)。

2.材料准备：治疗车、骨穿包（内含小消毒杯，棉球，镊子，纱布，
孔巾，骨穿针等）、
0.5%碘伏、2%利多卡因或 1%普鲁卡因、注射器(5ml 和lOml 各
1 个)、胶布、载玻片 6-8 张，推片及无菌手套等。

3.注意：审核无菌骨髓包消毒日期。

操作者准备
1)操作者核对患儿姓名、性别、年龄，并熟悉其病情。

2)操作者洗手，戴帽子、口罩。

3)助手协助安抚患儿，并摆好体位，观察
穿刺过程中患儿情况等。

五、操作步骤
1.体位：患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，胴窝处稍垫高，由
助手协助固定（图58-1）。

注意：至少 2 人操作，根据患儿情
况，有时还需要 1 个甚至几个助手来帮忙摆好患儿体
位。

2.穿刺点选择：穿刺点取胫骨前内侧、胫骨粗隆水平下 lcm 骨面
最宽处，标记穿刺点。

3.消毒铺单
1)准备：助手打开无菌骨穿包，术者戴手套，检查骨穿包内物品
是否齐全、骨穿针是否通畅。

在消毒杯内放人数个棉球，助手
协助倒人 0.5%碘伏。

2)消毒：用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中心向
外环形扩展消毒 10—
15cm，3遍（一遍比一遍范围小），用后的消毒棉球弃掉。

注意：也可用 2.5%碘酒和 75qo 酒精消毒，则需要碘酒 1 遍，酒精脱碘 2 遍。

3)铺巾：将无菌孔巾中心对准穿刺点铺巾。

4.麻醉
1)准备：用一次性 5ml 注射器抽取 2%利多卡因或 1%普鲁卡因 2ml。

2)再次确定穿刺部位，左手拇指和食指将穿刺部位皮肤绷紧，
注射器先与皮肤平行皮下局麻形成1 个皮丘，然后垂直于皮肤
边进针边回抽边推药深至骨膜，并在骨膜做扇形局麻，拔
针后用消毒纱布压迫稍等片刻。

3)记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要进针深度的参考。

注意：到骨膜后一定要扇形多点麻醉。

麻醉时每次推注利多卡因
前要回吸确认针头不在血管内才可推注，以免因其进入血液循
环而引起心律失常等严重不良反应。

5.穿刺
1)准备：选择与年龄相符的骨穿针，检查穿刺针是否通畅。

调整骨穿针固定器的位置并固定好(根据麻醉时进针的深度调
整，大约距针尖 1—1.5cm)。

固定：用非优势手抓住穿刺点以上部位，用拇指及其余四指环住膝关节以便固定胫骨近端，另一手摸到骨性标记，重新确认胫骨粗隆下内侧胫骨平坦面后持穿刺针穿刺。

2)穿刺：进针方向垂直于骨的长轴(900)或略微朝向脚趾，
达骨膜后针头向下，使穿刺针与骨干长径呈 600 角进针，将针
缓慢旋转钻入骨质，穿刺针的抵抗感突然消失且穿刺针固定在骨
内时，表示已进入骨髓腔。

注意：判断穿刺针进入骨髓腔的方法：抵抗感消失、穿刺针固定。

3)回吸：拔出针芯，放在无菌盘内，接上 lOml 无菌干燥
注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液，抽出液有脂肪小滴可确
定为骨髓液。

如制备骨髓涂片可取 0.1—0.2ml（一般注射器
内见到骨髓液即停止抽吸），如培养则取1—3ml，抽吸骨髓液
时，应逐渐加大负压。

若未能抽出骨髓液，可以重新插上针芯，
稍加旋转或再钻入或退出 l-2mm，拔出针芯再行抽吸。

注意：作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多且用力不宜过
猛，否则会使骨髓液稀释，影响骨髓增生程度的判断、细胞
计数和分类结果。

4)涂片：抽取骨髓液后，拔下注射器，插上针芯，将骨髓液迅
速滴在载玻片上，由助手用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少
许，置于玻片右端三分之一处，使推片、玻片和骨髓液接触后骨
髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成 300—450 角，
自右向左，均匀地
向前推，推片 6-8 张。

制出的涂片要有头、体、尾三部分，且
涂片要均匀一致。

其他骨髓检查项目，必须在骨髓涂片后再留
取标本。

注意：推制涂片要求：
1.玻璃片必须干净，不能有油或用酒精涂擦。

2.骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较
稀时，角度要大，推片速度要快。

6）拔针：左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，
随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟（根据出血情况而定），检
查无出血后再用胶布将纱布加压固定。

7）．术后处理：术后观察患儿有无不
适，针孔处保持干燥。

六、并发症及处理
l．出血：有出血倾向的患儿，偶可发生穿刺部位出血
不止。

操作时应特别注意穿刺部位以消毒敷料加压，时间长
一些，直至不出血为止。

血小板低的患儿可以加压包扎。

如果
出血持续，对于血小板减少和（或）血小板功能异常的患儿可
以输注血小板。

注意：血小板低或者血小板功能障碍的患者需延长压迫时间。

2.感染：常比较轻微，因此整个操作过程应严格遵守
无菌操作原则，必要时仅需要局部用药。

免疫抑制的患儿可
能发生更严重的感染。

3.骨髓穿刺针断裂：偶见。

穿刺针头进入骨质后，要
避免过大摆动，以免折断穿刺针。

一旦发生，尽量用血管钳将
穿刺针远端拔出，如果取不出应让患儿制动，并急请外科会诊。

4.其他：包括穿刺部位不适等。

罕见发生骨
折和骨髓炎，对症处理。

七、相关知识
1.胎儿和婴幼儿期的骨髓内含发育阶段不同的红细胞
和某些白细胞，呈红色，称红骨髓，全部参与造血功能。

5 岁
以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称
黄骨髓。

在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨的近侧端松
质骨内，终生都是红骨髓。

但黄骨髓仍有潜在的造血功能，
当需要时可转变为红骨髓恢复其造血功能。

2.胫骨穿刺输液：在对危重儿童急救时，如果外周静脉通道
很难建立，连续 3 次
尝试静脉穿刺失败或 90 秒内未能穿刺成功者，或在紧急情
况下可进行胫骨穿刺骨髓腔内输液。

操作同骨髓穿刺术。

具体方法：
患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处稍垫高，穿刺点取胫骨粗隆下 lcm 内侧胫骨平坦处。

1)戴无菌手套，常规消毒，穿刺针垂直于骨的长轴进针，或略
向足端倾斜刺人。

2)当感到阻力突然降低后即停止进针，拔出针芯，接注射
器回抽，抽出骨髓后即刻注入无菌生理盐水以免针管内被骨髓
阻塞，同时检查有无注射阻力增加、小腿软组织周围增大或软
组织变硬等表现。

3)注射测试成功后，固定骨内穿刺针，移去注射器，连
接已排尽空气的输液管，即可输液和给药。

用胶布固定穿刺针和输液管，并用大的无菌纱布支撑穿刺针，软枕支撑膝关节，必要时用约束带约束下肢。