宁夏某二级民营医院院感现状及护理部防控院感措施崔恩颖来颖宁夏医科大学总医院护理部750004目前医院感染已是危害人类健康的重要因素之一，医院感染管理已经成为医疗质量管理体系中的不可或缺的关键环节之一，任何种类、体制和规模的医疗机构均不能例外。

国内外调查显示,医院感染中的30.0%～50.0%与不恰当的护理操作及管理有关。

因此,有效的护理管理在预防和控制医院感染中起着重要的作用[1]。

2014年1月宁夏医科大学总医院将宁夏吴忠某医院做为托管医院，选派医务人员，采取临床服务、技术培训指导等方式，帮助该医院提高医疗服务水平，笔者于2014年1月由总医院选派到该医院进行护理管理帮扶指导工作至今满10个月，期间多渠道了解护理工作及院感防控现状，通过在护理部参与护理及院感管理、在临床科室协助护士长加强院感管理工作、以及对各科室进行不定时抽查，了解到该二级民营医院在医院感染组织、管理、培训、综合监测、手卫生、消毒灭菌工作、设备购置等问题上都反映出了问题。

通过分析改进，采取综合有效的管理措施，全面提升了该民营医院的院感防控质量，现综述如下。

1医院背景该医院成立于2003年，前身是一所乡镇卫生院，是一家民营综合性医院，编制床位300张，共16个科室，其中有护理单元的科室11个。

2013年3月通过二级综合医院评审。

目前共有护士120名，其中主管护师6人、护师28人、护士60人、无证护士26人。

2014年1月与宁夏医科大学总医院协议托管。

于6月份承担正式临床实习教学任务。

2院感控制现状分析2.1组织机构、规章制度不健全；缺乏有效执行力度；管理层不重视、投入少。

医院有医院感染管理组织，但未真正落实相关的制度，缺乏有效的执行力度；医院感染管理制度不健全，职责不明确，督导检查不到位；缺乏医院感染知识培训，无法落实管理制度。

医院感染委员会形同虚设，未履行委员会职责，未按要求定期召开会议及开展相应的工作，对医院感染专职人员的学习和培训也不够重视，管理职能难以发挥。

宁夏吴艳青等调查发现，民营医院的管理者院感管理的理念滞后，认识不到位，不重视院感控制工作，管理者只关注医院的经济效益，认为医院感染控制只投入无回报，仍停留于过去医院管理模式上，医疗安全意识淡漠，因此，在医院感染管理和消毒方面专项投入严重不足[2]，甚至鼓励一次性无菌物品反复使用。

这就造成了医院感染管理工作基本流于表面，没有深入开展。

2.2监控监测不到位首先, 缺乏通用的医院感染监控标准。

现有的监控标准仅适用终末, 不适用医院感染形成过程和环节。

全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点, 监控时标准不能对号人座, 对科室工作无指导性、方向性、针对性差, 每次检查雷同问题突出, 医院感染问题无改进, 效果不明显。

其次, 缺乏对医院感染过程的监测。

医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量, 而是重视监测资料的质量。

常规监测是在充分准备的情况下, 即消毒后, 操作前采样, 虽然监测结果令人满意, 但却不是日常医院消毒工作的真实反映。

对此, 应坚持严格的医院感染控制质量考核, 将重点放在医院感染形成的过程和环节上, 根据临床中的反馈信息, 不断完善医院感染控制质量考核内容, 注重医院感染预防和控制措施的落实。

最后, 没有做好医院感染监测的反馈和统计。

没有很好地利用监测资料, 未对资料认真分析,仅将资料整理后归档保存,发现存在的问题不能及时进行反馈、整改。

2.3医务人员院感观念落后2.3.1手卫生不规范手卫生设施不符合《医务人员手卫生规范》要求：治疗室水龙头多为手触式；洗手用品多为固体肥皂或使用自制洗手液（装入洗手液瓶内）；肥皂盒不能有效滤水或未及时清理；不配备干手设施；干手毛巾做不到及时清洗或消毒；病房和走廊未设置手消毒剂。

手卫生依从性差，表现在接诊前后不洗手或进行手消毒；治疗车中不配备速干手消毒剂；洗手时间不足；洗手方法不正确；干手方法不正确。

2.3.2不使用或不恰当使用个人防护用品操作时不戴口罩，临床常见接诊医师不戴口罩除非有检查人员在场或医师认为患者患有传染病时才戴口罩；操作时不戴手套，这可能是由于戴手套后操作时手的灵敏度有所下降，做静脉穿刺、接触患者的血液、体液、分泌物时不戴手套的现象十分普遍。

另外个人防护用品使用不当，比如一次性口罩长时间使用或多次使用；戴同一副手套执行各种操作，脱手套后不洗手。

2.3.3职业暴露预见性差、防护意识不强执行有可能发生喷溅的操作时不戴护目镜、防护面罩、不穿防水围裙；医疗废物分类放置不妥；医疗废物与生活垃圾时有混放，医疗锐器物没有完全放在锐器盒内。

职业暴露防护意识不强表现在操作上一是不做好个人防护，二是发生职业暴露后不按规定进行及时有效的处理、上报。

2.4抗菌药物使用不合理抗菌药物应用原则掌握不牢，采用多种广谱抗菌药物联合使用，并频频更换，易产生二重感染，导致患者延长住院时间；病原学送检不及时，经验性、预防性药物使用级别高、时间长、剂量大。

2.5缺乏专职管理人才感染管理人员素质较低, 对医院感染知识掌握不够。

其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要, 有些感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来, 没有经过系统严格的专业培训, 而且由于多种原因专业队伍很不稳定。

这必然导致医院感染管理工作效率低, 应急能力差, 既不能为医院提供医院感染防控的应急预案, 也不能给全院医务人员提供相应培训, 指导其进行正确防护。

另外医院保洁人员文化水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差, 极易造成医院感染。

3护理部防控院感措施在医院感染的管理中，预防与控制比治疗更具有主动性、积极性。

消毒、灭菌、无菌技术和隔离是预防医院感染的基本手段，也是护理工作重要而基础的内容，因此，护理部在预防院感方面承担着重要的责任。

护士与病人接触最频繁、离病人最近，能最早发现医院感染，因此，护士也是医院感染的执行和监测的主要操作者。

护理部应将医院感染管理部门的各项计划决策列为日常工作的重要内容，及时实施和督导执行。

3.1根据国家法规，结合医院的具体情况，与院感科共同制定不同部门的清洁卫生制度、消毒隔离制度、监测制度、无菌操作制度、供应室物品消毒灭菌管理的及手术室、换药室、治疗室、产房、婴儿洗浴室、ICU 等重点部门的医院感染管理制度。

3.2发挥医院感染控制委员会的作用医院感染控制委员会每周有重点的抽查消毒隔离中的某项内容，每季度按消毒隔离考核标准逐条检查。

发现问题及时研究、及时纠正、追踪检查，充分发挥质控职能[3]。

护理部成立院感管理小组，每个病区或治疗单元设1名监控护士，在护士长和院感管理小组的领导下，督促检查本单元的制度职责及消毒隔离、无菌操作的执行和实施情况，坚决杜绝重复使用一次性物品。

并将检查结果纳入科室护理绩效管理中，总结分析、持续改进。

平时的消毒隔离、无菌操作质量、医院感染管理各项工作都有赖于护士长的监督, 因此, 科室的感染管理护士长是关键。

护士长应把预防医院感染、监督、指导管理工作作为日常基本工作来抓, 有责任教育护理人员提高对医院感染危害的认识, 促使护理人员认真地落实医院感染的有关规定, 贯彻执行各项预防医院感染的措施, 预防因消毒隔离工作不到位, 护理工作失误而引起的医院感染。

此外, 在日常护理工作中, 护士长应以新思维、新方法、新技术来领导护理队伍, 从日常操作入手, 全面运用医疗质量管理理论来实施医院感染管理工作,使所有人员自觉执行操作规范。

3.3按照《医院感染监测规范》，定期监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

全面开展医院感染监测，培养专职院感人员掌握监侧相关的知识，建立细菌室，定期开展环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测。

护理部将手术室、供应室、产房、母婴室等重点科室作为医院感染管理重点部门, 纳入护理质量管理的重要内容, 定期严格执行监控、监测, 以最大限度地控制感染的发生率。

3.4强化标准预防提高自我防护意识加强标准预防及七步洗手法的培训和考核，提高医务人员自我保护意识和正确洗手的重要性。

认真执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

定期开展手卫生知识与技能的培训，要求有记录，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

改进洗手设施、倡导使用快速手消毒剂、正确处置医疗垃圾、预防针刺伤、更新观念做好个人防护。

护理人员每天都要接触大量的医疗废物，如各种污染的针头、纱布、管路等，这些医疗废物含有大量致病微生物，不仅污染环境，而且是传播乙肝病毒、丙肝病毒等各种疾病的重要途径。

因而必须切实严格执行医疗废物管理制度，对医疗废物要进行分类收集，对于损伤性废物必须放到防刺的利器盒里，装医疗废物的专用桶必须贴上警示标志，各科室必须设专用登记本，每天登记医疗废物的处理情况，处理者签名。

3.5不间断的有针对性的对护士进行教育培训是预防医院感染中人员管理的重要环节。

根据医院具体情况对各级护理人员进行培训。

按照《消毒管理办法》,严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

护理部要定期组织全院进行医院感染知识培训，以国家相关医院感染法律、法规为教材，结合全国其他医院因医院感染而引发的医疗事件案例为教训，组织系统学习并考核，还要对保洁员、进修实习生、新上岗人员进行岗前培训，确保人人知晓，加大执行力度。

教育内容不仅包括手卫生、消毒、隔离、灭菌等，还包括微生物学、流行病学、卫生学等基础学科的相关知识。

护士长、监控护士要善于利用查房、操作示范、小讲课等形式指导科室护理人员做好预防医院感染工作，促进医院感染护理工作的落实。

3.6建议医院领导层加强合理使用抗生素的培训及督查工作。

医院应加强抗菌药物的管理，及时下发卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》并组织培训，根据患者的病情合理使用，遵守抗菌药物使用原则。

护理人员要做好宣教工作，告知患者及家属过度使用抗生素可能引起的危害。

医护患三方都应该了解滥用抗生素的危害，在治疗过程中和工作上密切配合，合理使用，才能降低医院感染发生。

4小结医院感染管理是一个系统工程，做好医院感染管理是一个多部门协同作用的结果，任何一个环节出现问题，都有可能造成医院感染，给医院的发展和患者身心健康带来危害，只有每一个部门各施其职紧密配合，每一名医务人员严格遵守各项操作规程，才能有效地预防和控制医院感染的发生率。

基层医院控制医院感染的意义重大, 是提高医疗质量的重要条件,也是提高医疗质量的保证；要从领导到每一位医护人员都重视医院感染防控, 提高医院感染管理意识, 变被动执行为主动参与，实施人性化管理使医院工作人员自觉的将受他人管理转化为自身管理，自觉的提高自身专业素养，强化预防感染意识，更好的做好医院的感染预防及控制工作。