一、体温单书写合格率评分标准分值得分复核二、医嘱单书写合格率评分标准分值
得
分
复核
1、楣栏填写完整,准确。
(缺一项不得分)
4
1、医嘱及时、准确、清楚、有填写执行时间。
4
2、重整医嘱、转科医嘱、术后医嘱应用红笔划线,并用蓝笔在红线下标题。
2
3、签全名(整洁、不过格)2
3、物理降温半小时后所测得的体温,划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,以红虚线与降温前体温相连,并于35℃以下相应时间用蓝墨水笔填写物理降温方式。
2
4、凡执行过敏实验的医嘱;应在过敏试验后用红墨水以(+)或蓝墨水以(—)的符号记录,试敏阳性者还应在第一张体温单背面用红墨水记录过敏药物名称、试敏日期时间。
并签全名。
3
5、整齐、清洁、用钢笔书写。
1
三、护理记录单书写合格率评分
标准
1、楣栏填写完整准确。
42、按护理级别要求及病情需要记录。
(任何一点不符合要求无分)4
3、交班顺序、内容及书写符合要求。
9
6、整齐、清洁、绘图清晰、点圆线直、粗细均匀、不过格、不涂改(点线不合格则无分)。
8
5、出院护理小结和出院指导。
(有护理首页者,一项不合格扣1分)
6
6、用医学术语、无错别字、漏字。
67、字迹清楚整洁、不涂改过格、贴纸。
38、签全名(含带教)(整洁、不过格)
39、用蓝墨水笔记录
2
住院病历护理文件书写质控表
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
质 量 要 求
质 量 要 求
2、40-42℃之间相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间等)。
4
4、测量降温、呼吸、脉搏次数符合常规及要求。
(含入院常规,发热常规,术后常规)
9
5、记录血压、大便次数、出入水量、灌肠、体重、皮试等项目无错漏。
(皮肤无记录扣5分)
10
实得分:
4、记录内容简明扼要,重点突出、连续,能及时准确的反映病情,(缺护理常规、护理级别、治疗饮食、重症记录不全、不及时的每项扣7分)
14
说明:
1、注明扣分项目重点扣,扣完本项分值为止,不实行倒扣分。
2、计算所得总分后再乘以0.15即为实得分,13.5分(即总分90分)以上才归档。
3、所有出院病历一周内完成质控达标归档。
4、病历排列顺序错误者扣2分
总分:。