横膈以下：
G-性杆菌、肠杆菌属、肠
球菌属、各型葡萄球菌属
二，经验性使用
14
来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时
合并厌氧菌感染
胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以
有
厌氧菌的存在
来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌（大肠
杆
菌）的混合感染。
医院外感染：大部分为G+球菌，溶血性链球菌
SOFA评分用来描述感染相关的脏器损伤程度
7
SOFA评分标准
Байду номын сангаас
呼吸
<400
<300
<200
<100
（PaO2/FiO2mmHg ）
凝血
<150
<100
行呼吸支持 行呼吸支持
<50
<20
（血小板×103/mm3 ）
肝脏
1.2-1.9
2.0-5.9
6.0-11.9
>12.0
（胆红素，mg/dL）
◦ 必要时应二联合，用经药 验性使用
17
万古霉素的经验性使用
经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-杆菌为主的抗生素 较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素 长期使用抗G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次 出现发热等感染迹象时
◦ HAP、VAP ◦ 开放过肠道的）腹腔感染，重症胰腺炎、器官移植术后出现的胆道感
预防用抗生素必须基于手术室及患者所定植或携带的细菌及 其耐药性状选用
12
有明确的感染灶，但无细菌学及药敏依据
◦ 根据病变部位 ◦ 本病房细菌的流行病学状况 ◦ 先前使用过的抗菌素情况来选择适当的抗生素
二，经验性使用
13
根据病变的部位:
体表、软组织：金葡，表葡，溶血链球菌
横膈以上：
G+球菌为主。
液部位感染 调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败
血症、输液污染等) 胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染，
再考虑有无其他部位的感染
6
SEPTIC SHOCK是感染引起的最严重的临床后
果 SEPTIC SHOCK
APACHE—II评分用来评价危重患者疾病的严重 程度
医院内感染：大部分为G-杆菌，耐药金葡（MRSA）绿
脓
杆菌，克雷伯氏杆菌，
鲍菌曼，不真动菌杆等菌，二变 ，经验性使用
形杆
15
根据临床表现的特点
◦ 严重感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡萄球菌、 消化链球菌、类杆菌等引起（金黄色葡萄球菌产生的透明质 酸，消化链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血）
细胞>10%等 SIRS的存在并不表示患者一定存在着感染
(如创伤后吸收热或低血容量休克)
4
SIRS+临床有感染症状或/和血培养阳性
临床感染症S状E：P寒S战IS、高热、面色苍白、唇指发
绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少、 神志恍惚或烦躁不安。
5
寻找感染灶
一般术后发热考虑为吸收热 术后体温正常后再发热应考虑感染 寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起 腹部外科患者先看有无切口感染 腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积
如何选用抗生素
10
目的是将手术过程中抵达手术野的细菌杀死，防止感 染的发生
根据手术部位、最常见的污染细菌选用合适的抗生素 术前15—30分钟静注抗生素，以使手术过程中抗生
素的血浓度明显高于细菌的最低抑菌浓度（MIC90） 肌肉注射用药时间提至术前30—60分钟
一，预防性使用
11
抗生素预防性使用的适应症
预防性使用抗生素只限于那些有报道其益处超过风险的适应 症 A：胃肠道、胆道及胰腺手术 B：泌尿外科手术（前列腺切除、假体移植，经直肠前列腺活 检) C：妇科手术（如子宫全切术） D：整形外科手术(联合置换手术，截肢术) E：血管外科（血管再造、切断、大动脉置入支架） F：胸外科手术（心脏手术、肺部手术、置入心脏起博器或除 颤器）。
染等
高度怀疑感染为导管败血症所致而需要保留导管时，可以联 合使用万古霉素
10.6
10.1± 2.0
25.5
13.7± 1.9
51.4
16.4± 1.5
61.3
19.4 ± 1.3
67.4
21.3 ± 1.5
91.3
(Intensive Care Medicine 1999,25:686-696)
9
根据病变部位、病原菌的药敏、病情的轻重来选 择
基本用药原则是有效、足量、足长，同时避免或 减轻副反应
2
SIRS SEPSIS SEPTIC SKOCK APACHE—II评分 SOFA评分
如何判是否存在感染和感染的严重程度
3
SIRS的诊断标准
1） 体温>38℃或<36℃ 2） 心率>90次/min 3） 呼吸>20次/min；PaCO2<32mmHg 4） WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟杆状
（<500ml/d） （<200ml/d）
Δ应用肾上腺素能药物至少1小时（剂量单位为ug/kg/min）。注：Dopa:多巴胺，Dobul: 多巴酚丁胺，Epi:肾上腺素，NE：去甲基肾上腺素。
8
1449例SEPSIS病人研究结果
最高SOFA评分
死亡率（%）
3.1± 2.2
3.2
7.0± 2.2
循环
MAP<70 dopa≤5或Dobul Dopa>5或
Dopa>15
低血压Δ
无论剂量如何 Epi≤0.1或 或Epi>0.1
NE≤0.1
或NE>0.1
中枢神经系统
13-14
10-12
6-9
<6
（Glasgow昏迷评分）
肾脏
1.2-1.9
2.0-3.4
3.5-4.9
>5.0
肌酐，mg/dL（或尿量）
◦ 如果感染的的部位有气体存在，感染由厌氧菌所致
二，经验性使用
16
选择抗生素是从低到高或从高到低？
◦ 根椐感染的严重程度选择高档或低一些的抗菌素或 联合使用
◦ 严重致命性感染病人在未获得培养结果及药物敏感 试验前，可使用强有力的广谱抗生素（泰能，三代 头孢，万古霉素等），以期尽快控制感染
◦ 获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素
抗生素之使用原则
1
前言
细菌对常见抗生素耐药性不断增加 抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响 不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的 单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的开发并不能解决问题 合理使用抗生素能
◦ 降低耐药菌的增长率 ◦ 有利于控制耐药菌感染 ◦ 减少耐药菌交叉感染 ◦ 降低院内感染发病率和死亡率 ◦ 以及延长有效抗生素的使用寿命