巡视检查日报表
（第期）
工程名称：南京地铁三号线卡子门站3号出入口巡视检查日期：年月日
巡视检查者：
分
类
巡视检查内容巡视检查结果备注
自然条件气温天气风级水位
支护结构
支护结构成型质量
冠梁、支撑、围檩裂缝
支撑、立柱变形
止水帷幕开裂、渗漏
墙后土体沉陷、裂缝及滑移
基坑涌土
其他
施工工况
土质情况
基坑开挖分段长度、分层厚
度及边坡情况
地表水、地下水状况
基坑降水、回灌设施运转情
况
基坑周边地面堆载情况
其他
周边环境
管道破损、泄露情况
周边建（构）筑裂缝
周边道路（地面）裂缝、沉
陷
临近施工情况
其他
监测设施基准点、测点完好情况
监测元件完好情况
观测工作条件
监理单位：上海三维工程建设咨询有限公司。