入院记录主诉：发现左侧腹股沟区可复性肿物十余年。
现病史：患者十年前发现左腹股沟出现一肿物，约鹅蛋大小，无疼痛，平卧位肿物可消失，站立位，或咳嗽肿物再次出现，并无不适，未做治疗，肿物缓慢增大明显，伴行走时不适，下降阴囊，来我院就诊，门诊拟“左侧腹股沟斜疝”收住入院。
病程中无声音嘶哑、发热、贫血、腹水、穿孔、疼痛、乏力、纳差、消瘦、恶液质、无头痛、头晕、咳嗽、颈部包块、骨痛、胸闷、咳血、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、呕血、黑便。
既往史：患者既往有高血压病史3年余，有冠心病史1年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认糖尿病史，否认脑血管史，否认精神病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于全椒，久居本地，无不良嗜好，吸烟史。
婚姻史：已婚，配偶健康，生育史，有儿一人。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查T:36.8℃P：74次/分R：18次/分BP：120/90mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉正常口唇无绀，口腔黏膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。
呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3~4次/分。
肛门及生殖器正常。
脊柱正常生理弯曲。
四肢活动自如，无畸形、无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。
双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、发跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3~4次/分。
试验室及器械检查B超示：1、左侧腹股沟区异常回声团块，考虑左侧腹股沟斜疝可能。
2、脂肪肝，胆胰脾未见明显异常。
心电图示：窦性心律，ST-T段变化。
余暂缺。
初步诊断：1. 左侧腹股沟疝2.高血压Ⅱ级3.冠心病医师签名：入院诊断：1. 左侧腹股沟疝2.高血压Ⅱ级3.冠心病首次病程录一病例特点：1.主诉：发现左侧腹股沟区可复性肿物十年余。
2.现病史：患者十年前发现左腹股沟出现一肿物，约鹅蛋大小，无疼痛，平卧位肿物可消失，站立位，或咳嗽肿物再次出现，并无不适，未做治疗，肿物缓慢增大明显，伴行走时不适，下降阴囊，来我院就诊，门诊拟“左侧腹股沟斜疝”收住入院。
病程中无声音嘶哑、发热、贫血、腹水、穿孔、疼痛、乏力、纳差、消瘦、恶液质、无头痛、头晕、咳嗽、颈部包块、骨痛、胸闷、咳血、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、呕血、黑便。
3.既往史：患者既往有高血压病史3年余，有冠心病史1年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认糖尿病史，否认脑血管史，否认精神病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.体格检查：T:36.8℃P：74次/分R：18次/分BP：120/90mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉正常口唇无绀，口腔黏膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。
呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3~4次/分。
肛门及生殖器正常。
脊柱正常生理弯曲。
四肢活动自如，无畸形、无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。
双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、发跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3~4次/分。
6.辅助检查：B超示：1、左侧腹股沟区异常回声团块，考虑左侧腹股沟斜疝可能。
2、脂肪肝，胆胰脾未见明显异常。
心电图示：窦性心律，ST-T段变化。
余暂缺。
二诊断：1. 左侧腹股沟疝 2.高血压Ⅱ级 3.冠心病三诊断依据：1.患者徐国胜，男，39岁。
2.发现左侧腹股沟区可复性肿物十年余。
3.患者既往有高血压病史3年余，有冠心病史1年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认糖尿病史，否认脑血管史，否认精神病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.专科检查（体检）腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、发跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3~4次/分。
5..辅助检查：B超示：1、左侧腹股沟区异常回声团块，考虑左侧腹股沟斜疝可能。
2、脂肪肝，胆胰脾未见明显异常。
心电图示：窦性心律，ST-T段变化。
血常规示：WBC:10.8×10.9/L,GR%示73.8%。
TG：2.32mmol/L,凝血试验数值正常。
四鉴别诊断1.睾丸肿瘤：为一实性肿块，透光试验（-），B超可辅助鉴别，本例可排除。
2.睾丸鞘膜积液：鞘膜透光试验多为阳性，本例可排除。
3.精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。
五诊疗计划：1.完善术前相关检查、明确诊断、排除手术禁忌症。
医师签名：2014-11-02术前讨论患者徐国胜，男性，39岁，已婚。
患者因“发0现左侧腹股沟区可复性肿物十年余。
”入院。
病程中无尿8:5频尿急、血尿、无腹水、无黄疸、无黑便等，近日无发热，咳嗽咳痰等症状。
查体：神志清楚右小腿中下段胫前及腓侧分别可见手术疤痕，皮下可触及部分内固定装置，压痛（±）右踝关节活动近正常。
双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉存在，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示：WBC10.8×10.9/L.N：73.8% 1、空腹快速血糖5.21 mmol/L；2、凝血试验：PT：10.2s，APTT：29.3s，TT：10.1s，DD：0.10mg/L，FIB：303.4mg/dl，TG：2.32 mmol/L，CHO：3.41 mmol/L，ALT：58U/L，UREA：4.81 mmol/L，CREA：90 mmol/L，K：4.39 mmol/L，CL：102.0 mmol/L。
B超示，脂肪肝，胆胰脾未见明显异常；心电图：窦性心律。
综上所述：术前诊断：1. 左侧腹股沟疝。
2.高血压Ⅱ级。
3.冠心病。
排除手术禁忌症，完善术前准备，定于今日中午在硬膜外麻醉下行左侧腹股沟斜疝充填式无张力修补术，术前告知患者及家属，术中术后可能出现的风险及并发症，表示理解并签订手术知情同意书及麻醉同意书。
医师签名：2014-11-03 14:20 术后小结患者于今日12:10时在硬膜外麻醉下行“左侧腹股沟斜疝充填式无张力修补术”。
术中见疝囊较大位于精索内上方，呈灰白色，打开疝囊见内容物为网膜组织，并余疝囊内壁部分粘连，给予仔细分离，电凝止血，将网膜还纳腹腔，再切断疝桥，剥离近端疝囊至腹膜外脂肪，结扎近端疝囊，再用大小适中补片给予无张力修补，给予切口下引流管一个，观察术野无出血，逐层缝合切口，手术顺利，术中生命体征平稳，安返回房，给予预防感染、对症、补液等治疗。
多观病情变化。
医师签名：2016-2-17 08:15术后第一天，今日随王生俊副主任查房，患者诉切口疼痛，切口下有不适感，左侧睾丸轻度不适感，偶有胸闷。
查体：血压：110/80 mmHg.神清，精神一般，生命体征平稳，HR：74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压之稍不适，切口压痛阳性，左侧腹股沟未触及包块，左侧阴囊稍肿大，睾丸正常，引流管在位通畅，引流袋中约有20ml血清样渗出液，双下肢无浮肿，NS（-）。
主治医师查房，看过病人，支持目前治疗方案，嘱患者不适症给予对症处理，改二级护理，半流质，减少补液量，余无变化，多观病情变化。
医师签名：熊国璋2016-2-18 08:00术后第二天，今日查房，患者诉切口疼痛较昨日好转，余不适也稍好转，饮食一般，睡眠可，今晨大便已解，颜色正常。
查体：血压：140/90mmHg.神清，精神一般，生命体征平稳，切口压痛阳性，今日换药见切口稍红肿，有少许血清样渗出部分以结痂，引流管在位通畅，引流袋中约有5ml血清样渗出液，今日给予故今日治疗给予血府逐瘀片6片Tid以活血化瘀，拔出引流管，停泮托拉唑，改易消化饮食，嘱患者床边活动，余无变化，继观。