查房时间 主持人
2017/9/21 李晓雪

江北区中医院 护理查房记录单
查房地点
主查人
李永凤
□ 院级 □ 科级 护士办公室
被查人
陈燕
参加人员
患者姓名
王良全
床号
32
性别
男
年龄
65
中医诊断
西医诊断
住院号
19357
入院日期 2017/9/12 17:14
眩晕病 肝肾阴虚证
脑动脉供血不足
查房目的
掌握眩晕病人的护理问题和护理措施
现在患者存在的护理问题有：1、眩晕：与素体肝肾阴虚、肝阳上亢，或暴怒伤肝 、风阳上扰，脾 虚，气血不足、脑髓失养，脑失血荣有关 2 、恐惧、焦虑：担心疾病有关 3、知识缺乏：与不了解相关知识有关 4、睡眠形态紊乱：与环境改变有关 5、有跌倒坠床的危险 与头晕有关
护理措施：1、嘱其患者注意卧床休息并抬高床头，尽量减少头部旋转动作，不宜 突然猛转头，或突然剧烈改变体位。 2、主动了解患者的需要，耐心倾听患者的 查房记录 话语，责任护士应和患者讲解病情发展及恢复，树立患者战胜疾病，保持心情愉 快。3、做好健康教育。中医上有，食治胜于药治，药补不如食补，根据不同病 症，配不同药膳。忌甘肥厚腻生痰之品。可多食黑木耳，洋葱，芹菜，鲜山楂， 均可降血脂，抗血小板硬化。4、保持病室及床单位干净整齐，光线柔和，温度适 宜，避免噪音和强光刺激，创造良好的环境有利于睡眠，减少陪护，限制探视， 护理人员操作应相对集中，动作轻巧。5、协助患者生活护理，将生活物品放置于
患者易取处，入厕和外出需有人陪伴。
讨论
责任护士提出护理问题准确，护理措施得当，就该患者请大家讨论患者还存在哪 些护理问题和潜在护理问题。1、加强基础护理，及晨间护理，防止压疮。2、责
任护士多在病房宣教。3、加床档防止患者发生坠床。
总结
护士长总结：什么是眩晕？眩晕的病因及临床表现，眩晕的辩证施护？眩晕又称 脑动脉供血不足，是以自觉头晕眼花，视物旋转动摇为临床特征的一类病症，眩 为目眩，即事物昏花，模糊不清，或眼前发黑，晕为头晕，即感觉自身或周围景 物旋转不定，两者同时并见，故统称为眩晕。眩晕的病因：主要病因有情志失调 、饮食不节、久病体虚、劳欲过度或跌仆损伤所致。临床表现有表现为头晕目 眩，事物旋转，或自觉头身摇动不定，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则昏倒 。严重者伴有恶心呕吐、头痛、眼球震颤、耳鸣耳聋、出汗、面色苍白等症状。 慢性起病，逐渐加重，或反复发作，男女老幼皆可发病，成年人多见，一般呈阵 发性发作。眩晕的辩证施护：1、肝阳上亢：性情急躁易怒，眩晕耳鸣，头胀头 痛，每因烦恼或恼怒而头晕、头痛加剧，面色潮红，少寐多梦，口干口苦，头重 足飘或肢体震颤，舌质红，苔黄，脉眩细数。 2、痰浊中阻：眩晕，头痛如裹， 胸闷恶心，食少多寐，舌淡胖苔白厚腻，脉濡滑。3、气血亏虚：头晕目眩，劳累 则甚，气短声低，神疲懒言，面色淡白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，饮食 减少，舌淡胖嫩，且边有齿印，苔少或淡白，脉细弱。4、肾精不足：头晕而空， 健忘耳鸣，腰酸遗精，齿摇发脱，偏于阴虚者，少寐多梦，烦热形瘦，舌嫩红， 苔少或光剥，脉细数，偏于阳虚者，精神萎靡，四肢不温，形寒肢冷，舌质淡， 脉沉细无力。5、淤血阻窍：眩晕时作，反复不愈，头痛，唇甲紫暗，舌有瘀点，
瘀斑，伴有善忘，夜寐不安，心悸，精神不振及肌肤甲错等，脉眩涩。
备注：1.病史简介主要为患者十知道内容； 2.讨论中按职称顺序书写，如：某某护士、某某护师、某某主管护师等。
患者王良全，男，65岁，因"反复头痛头晕2年，加重4小时。"于2017-09-12入院 。步入病房，神志清楚，精神差，入院查体：T: 36.3℃，P:65次/分，R:20次/ 分，BP:118/78mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，腹部 软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌 张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，面色欠红润，头晕，气息平，舌 红，苔薄黄，脉滑数。患者退休人员，医保，已婚，23岁结婚，配偶体健，育2 女，子女体健，父亲、母亲体健。社会支持系统良好。平素健康状况一般,否认高 病史简介 血压,否认糖尿病,否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认手术、输血、 外伤史，否认药物、食物、磺胺类药物、青霉素、庆大霉素、头孢菌素、链霉素 过敏史,预防接种史不详。否认吸烟，否认饮酒否认药物嗜好。辅助检查：急查胸 片未见异常。头颅CT未见颅内出血及肿瘤。入院后给予：内科护理常规，二级护 理，低盐低脂饮食，西医予以营养神经、抑酸护胃、扩张血管等对症治疗；中医 治疗予以活血化瘀改善微循环；密切观察患者病情变化。