09:30 – 12:00 12:00 13:00 13:00 16:00
16:00 16:30
Survey Integration/Document Review/Tracer Planning
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追踪时间表
三、以病人为中心的追踪评价方法
（TMHA）
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评审专家：
由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院 评审标准培训，并经考核合格的专家组成。
Down to
Evaluate
评估表现
• 达到持续改进的
目标
• 采取修正行动 • 收集反馈、修
弱势、机会与 威胁
• 策略取向 • 策略目标
正计划
追踪方法学
三甲医院等级评审 636条要素条款
PDCA
质量与安全工程的着力点 ----提升全体员工质量意识、建设安全文化
•追踪检查、 访谈以了解 医院医疗质 量管理现状
培训、辅导 与咨询
•持续改 进
•回头 •推荐 •传播
质量与安 全制度
质量知识 与技能
员工的行为 表现
医护 一线
•质量 •安全 •服务 •管理 •绩效
优质的医疗 与护理结果
满意的顾客 表现
医院希望得到 的成果
•诊疗规范、 •技能操作 •指南 •临床路径 •…..
内部系统支持 组织架构、制 度流程
7
二、JCI认证中追踪方法学的应用
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六天 Survey Agenda
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DAY ONE – MONDAY September 8 Physician Susan Bane Nurse Marlis Daerr Administrator Charles Darke Clinician Arvind Patel
08:00 08:30
追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）
步骤一
评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的 医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管 理等议题。评审委员可能提出的问题如下：
（1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就 诊，请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时 来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩 短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？
• 时时记录
记 录
– 记录是内部审核的书面证据？
– 审核员边听边记、边查边记；
– 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
• 直接记录，无检查表
– 通常有检查表，内容包括检查标准要求 – 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放 在心中，而不是握着检查表一项一项去查。
记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。
步骤二
评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医 师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如 下： （1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室在 之间做了哪些沟通？
（2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安 全？
（3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？
08:30 09:30
Opening Conference
Hospital’s Overview of Organization Services and Quality Improvement Plan [Orientation of Surveyors to the Organization (Organization Chart) and the Quality Improvement Process. A brief (10 minutes) Quality Improvement example may be included demonstrating the Organization’s methodology as well as sustained improvement.] Document Review Lunch and Tracer Planning (Surveyors will eat alone as this time is used for planning) Individual Patient Tracer Individual Patient Tracer Facility Tour Individual Patient Tracer
追踪方法学
大纲
• • • • 前言 Background JCI认证中追踪案追踪 3）系统追踪 4）重点追踪
一、Background 目前医院医疗质量与安全现状
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• 随机调阅1984年紐约州51家医院共30,121本病历 ，采二阶段病历回顾法 • 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) • 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) • 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡
团队评审高度一致
• 评审组长：指挥、协调、控制、沟通 • 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感
– 标准掌握
• 每个评审员掌握标准一致 • 每个评审员检查方法一致 • 每个评审员结果判断一致
– 分工有重点 – 但是医疗、护理、管理交叉内容很多
求证（验证查核）
• 对发现的问题，回答是否是系统问题 • 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个 。 • 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽， 确定属于小概率还是系统有问题。 • 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） • 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件 ，此类事件对结果没有影响。
重点追踪
• 病人投诉与安全事件报告与改进 • 质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与 使用
基本方法
• 以查找问题为基本方式 • 看、问、查、追
– 看到什么问什么 – 听到什么问（查）什么 – 查到什么追什么
• 依据患者就医流程
– 所有区域都要覆盖 – 抽样面试达到可信的覆盖面
问与答
• 直截了当，“开门见山”
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care



其他 Other

个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
– 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。 – 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。 – 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻 醉方式等的程序步骤。 – 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 – 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操 作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 – 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院 内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与 对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。
追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流 程。
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质 • （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性
• （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。 • （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。
• 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用
个案追踪
患者
Care Recipient
感染控制 Infection Control
A
评价者A
Surveyor

药物管理 Medication Management
病人的选择
• 该科/单位前五大疾病诊断的病人， 通常选择诊治较复杂患者 • 高危险患者 • 高执行频率患者 • 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 • 抱怨投诉问题最多的患者 • 医疗处置横跨多科/多单位，多部门 合作治疗的患者。
急诊
门诊
手术
ICU
病房
出院
门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度
• 其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地 访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况 ，了解各个计划的落实程度； • 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨 论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各 种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要 区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、 服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历 的方法就是追踪方法学。
系统
追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力 • 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个案
追踪
• 评价诊疗服务的内函质量 • 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所 制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由 谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果 如何？怎样落实效果评价？
– 封闭式的问题
• “是”、“否”或“有”、“没有”