•(1) positive brain MRI findings •(2) positive spinal cord MRI findings •(3) positive CSF findings
CSF finding is no longer a requirement for the diagnosis of PPMS
的进展（C级推荐）
Interferon Beta 和Glatiramer acetate 为MS复发期的首选治疗
免疫球蛋白
➢ 用法：0.4g/kg/d, 3-5天为一疗程 ➢ 减少RRMS的发作率（C级推荐） ➢ 对减缓疾病进展无显著作用（Ⅲ级证据）
硫唑嘌呤
➢ 减少MS的复发率（C级推荐） ➢ 用法：2-3mg/kg/d
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对症治疗
➢ 疲劳：金刚烷胺，SSRI ➢ 姿势性震颤：异烟肼，吡哆醇 ➢ 痉挛明显：巴氯芬或局部注射肉毒素 ➢ 三叉神经痛、痛性痉挛：卡马西平、加巴喷丁 ➢ 膀胱、直肠功能障碍：氨甲酰甲胆碱
39
预后
➢ 迁延不愈 ➢ 很少死于疾病本身 ➢ 继发感染是常见死因 ➢ 女性、40岁前发病，视觉、体感障碍预后好，出现小脑、
OCBs
CSF S
CSF S
诱发电位（EP）:亚临床病灶
视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP） 体感觉诱发电位（SEP）
MRI 诊断MS的重要手段和指标
➢ T1低信号、T2高信号 ➢ 位于白质中、脑室周围及灰质白质交界处、 ➢ 一个病灶位于皮质下，一个位于天幕下 ➢ 垂直于脑室长轴 ➢ 活动性病灶可强化 ➢ 脊髓病灶不超过3个椎体节段 ➢ 总的新老病灶数≧9
脊髓病（HAM） HTLV-1抗体（＋）
治疗原则
急性期：防止恶化，促进恢复 缓解期：减缓病情进展、减少复发 对症、支持治疗
缓解－复发型
肾上腺糖皮质激素
适用于急性发作和复发（A级推荐） 早期、足量、短程（疗程4－6W） 中重度患者：静脉注射甲基强的松龙1000mg/d,3-5天，
• dissemination in space in MRI or positive CSF and 2 MRI lesions
1
AND • dissemination in time in MRI or second relapse
0 (slow progression) 1
• 1 year of disease progression AND • 2 of the following:
口服强的松1mg/kg/d,12天，减量至停药;或每３天对 半减量 轻度患者：强的松80mg/d×7d,60mg/d×5d, 40mg/d×5d,每5d减10mg
Interferon Beta
➢ 适用于MS复发（A级推荐） ➢ 减少MS的发作率（A级推荐） ➢ 减少MS的MRI严重程度，减缓持续性残障的
多发性硬化 (multiple sclerosis MS)
1
➢ 掌握
多发性硬化的临床表现和分型
➢ 熟悉
多发性硬化的治疗方法
➢ 了解
多发性硬化的发病机制，诊断标准
2
髓鞘（myelin)：有髓神经轴索外 面的髓鞘细胞膜
PNS
CNS
CNS脱髓鞘病
定义：
一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主 要特征的疾病 脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现 遗传性和获得性
临床症状和体征
➢ 视神经：急性视乳头炎、球后视神经炎
➢ 脊髓：
运动障碍 感觉障碍 反射异常 性功能及大小便功能障碍
脑干或小脑
➢ 核间性眼肌麻痹:内侧纵束眼球震颤 ➢ 一个半综合征:脑桥旁正中网状结构 ➢ 运动障碍:交叉性瘫痪、小脑性共济失调 ➢ Charcot三主征:眼震、意向性震颤、吟
诗样语言，10％～50％ ，晚期
有2个或以上的病变体征 病变主要在神经系统白质 发病年龄10－50岁 排除其他病因
27
Poser诊断标准（1983）
分类
CDMS
LSDMS
诊断标准（符合其中一条）
2次，2个临床病灶 2次，1个临床病灶＋1个亚临床
2次，1个临床病灶 OCB/IgG(+) 1次，2个临床病灶 OCB/IgG(+) 1次，1个临床病灶＋1个亚临床OCB/IgG(+)
病因学与发病机制
➢ 地域因素 纬度相关、移民资料
➢ 遗传因素 一级亲属、种族、HLA-DR关联
病因学与发病机制
➢ 病毒感染
风疹病毒、人类疱疹病毒6、EBV、JCV抗体
➢ 自身免疫反应
MBP是主要致敏抗原 T细胞介导 抗原抗体介导的免疫反应
病理表现
部位： 大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小
脑，最多见于脑室周围和半卵圆区
获得性CNS脱髓鞘病分类
➢ 继发性：缺血缺氧性 营养缺乏性 亚急性联合变性 病毒感染 SSPE PML
➢ 免疫介导的原发性炎性脱髓鞘病： 急性播散性脑脊髓炎 多发性硬化 视神经脊髓炎
多发性硬化
➢ CNS炎性脱髓鞘疾病(白质) 脑室周围白质、视神经 脊髓、脑干、小脑
➢ 特点:时间上和空间上的多发性
继发进展型
➢ Interferon Beta降低进展速度，对伴 急性复发的病患者有效
➢ 皮质类固醇无效 ➢ 氨甲喋呤 ➢ CTX（U级推荐） ➢ Cyc-A（C级推荐）
原发进展型：效果差
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一般治疗
➢ 多种维生素 ➢ 促神经组织功能恢复药物 ➢ 理疗、体疗、针灸、按摩 ➢ 避免高温环境 ➢ 受凉感染 ➢ 过度劳累 ➢ 精神紧张
锥体系功能障碍预后差
40
思考题
1.多发性硬化的如何临床分型？意义何在？ 2.多发性硬化的鉴别诊断？ 3.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 4.多发性硬化的辅助诊断方法？ 学习参考书： 亚当斯维克多神经病学 神经病学 郭玉璞主编 神经病学 刘道宽主编
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鉴别诊断
➢ 急性播散性脑脊髓炎（ADEM)
多发生于感染或疫苗接种后 更急更凶险 高热、意识障碍、精神症状 病程短、单相性
➢ 脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出 血,SLE、神经白塞
鉴别诊断
➢ 颈椎病:与脊髓型MS鉴别 ➢ Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）
枕骨大孔区检查 ➢ 热带痉挛性截瘫（TSP)又称HTLV-1相关
12
大脑
皮层症状
癫癎 精神症状 认知功能障碍
锥体外系症状
发作性症状 Lhermitte sign 痛性痉挛
15
临床病程分型：与治疗决策有关
复发缓解型（RR） 继发进展型(SP) 原发进展型(PP) 进展复发型(PR) 良性型
辅助检查
➢脑脊液检查
CSF常规 IgG指数 鞘内IgG合成率 寡克隆带区带(OCBs)
2
2 • none; clinical evidence sufficient
2
1 1 (CIS)
1
• dissemination in space in MRI or positive CSF and 2 MRI lesions or second relapse
2 • dissemination in time in MRI or second relapse
CPMS 同LSDMS 无OCB /IgG(+) LSPMS 2次，累及CNS不同部位，OCB/IgG(+)
2次发作的定义 排除诊断
Diagnosis of MS:
The McDonald criteria （2005 revised）
Clinical relapse Lesions
Additional requirements for diagnosis
进展（B级推荐） ➢ IFN-β-1a 44ug I.h, 3 /w ➢ IFN-β-1b 250ug I.h, qod ➢ 副作用 流感样反应、注射部位反应、肝酶/
白细胞异常、中和抗体
醋酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate ,Copaxone )
➢ 适用于RRMS复发（A级推荐） ➢ 减少RRMS的复发率（A级推荐） ➢ 减少MS的MRI严重程度，减缓持续性残障
MRI:T1
MRI:T2
典型病灶：T2WI
典型病灶：Gd-T1WI
典型病灶
典型病灶
典型病灶：脊髓
▪ 纵向长度<3个锥体高度 ▪ 横断面不完全横贯损害通常
偏位 ▪ 1个脊髓病灶相当于1个脑内
病灶 ▪ 增强少见 ▪ 脊髓水肿少见
MRI:T1增强
Hale Waihona Puke Schumacher(1965)诊断标准
病程中有两次或以上发作，间隔1月；或呈 进展型，病程大于6个月
大体： 粉灰色脱髓鞘斑块
急性斑块境界不清，暗灰和深红色 慢性斑块境界清，浅灰色
镜下： 早期髓鞘溶解, 血管“袖套”。晚期
轴突崩解，神经细胞数量↓，星形 胶质C修补→硬化斑
临床表现
性别：男/女 1:2 年龄: 20～40岁 诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等 发病形式：急性、亚急性、慢性 临床特征：空间和时间的多发性